WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Устье дополнительной печеночной вены трансплантата также несколько расширялось. Второй гепатико-кавальный анастомоз накладывался, как и основной, конец в бок (рис. 19).

Рис. 19. Наложение второго

гепатико-кавального анастомоза

У 4 реципиентов (3,4%) были наложены 3 (три) гепатико-кавальных анастомоза. Дополнительные анастомозы накладывались последовательно.

В первую очередь накладывался основной, то есть верхний гепатико-кавальный анастомоз. После чего по аналогичной методике с максимально возможным расширением устьев накладывались оставшиеся два анастомоза.

Таким образом, дополнительная гепатико-кавальная реконструкция проводилась у 15 реципиентов, что составило 41,7% от числа случаев с дополнительными печеночными венами и 12,8% от общего числа реципиентов и статистически значимо (р<0,001) демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени.

Мониторинг адекватности кавального оттока у реципиентов в послеоперационном периоде подразумевал проведение абдоминального ультразвукового исследования с доплеровским картированием сосудов (рис. 20). При этом проходимость дополнительной печеночной вены оценивалась по тем же параметрам, что и проходимость основной печеночной вены.

Во всех случаях (100%) трансплантации правой доли печени непосредственно сразу после операции была получена хорошая функция трансплантата. Случаев с первично нефункционирующим трансплантатом и тромбозов гепатико-кавального анастомоза в послеоперационном периоде не наблюдалось. Летальных исходов, связанных с нарушением оттока от трансплантата, не было.

Срок наблюдения за реципиентами правой доли печени составил от нескольких месяцев до 6 лет.

Рис. 20. Спектральное доплеровское исследование нормально функ-ционирующего гепатико-кавального анастомоза (форма кровотока HV0)

В двух случаях перевязка крупной ветви к срединной вене от V сегмента трансплантата повлекла за собой ограниченное изменение эхогенности трансплантата. Компенсация венозного оттока произошла за счет сегментарной портальной вены. В течение двух недель по локальной ветви портальной вены регистрировался ретроградный кровоток при наличии гепатопетального кровотока по основному стволу портальной вены. При этом компрометации функции трансплантата не наблюдалось. Дальнейшее послеоперационное течение характеризовалось компенсацией венозного оттока от правой доли печени с верифицированным гепатопетальным кровотоком по основному стволу и ветвям портальной системы, что показано в приведенном ниже клиническом наблюдении. Это позволило сделать вывод о том, что при пересечении значимой дополнительной печеночной вены в качестве компенсаторной реакции возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.

Трансплантация правой доли печени при синдроме Бадда-Киари имела особенность в силу дополнительной сложности венозной реконструкции. Поэтому пациенты с данной нозологией требовали тщательного предметного обследования до операции.

Среди наших наблюдений синдром Бадда-Киари явился показанием к трансплантации печени у 6 пациентов с развившимся вследствие данного заболевания циррозом печени. Все они в качестве трансплантатов получили правую долю печени от живых родственных доноров.

В случаях ограниченного стенозирования нижней полой вены гепатико-кавальный анастомоз, если это технически возможно, мы старались наложить выше сужения, то есть ближе к правому предсердию. Это имело место в 5 случаях. В одном из них сужение нижней полой вены удалось ликвидировать путем пластики избыточными стенками широкой правой печеночной вены трансплантата при наложении гепатико-кавального анастомоза.

В одном случае при невозможности наложить анастомоз выше сужения был наложен аутовенозный кава-кавальный шунт с использованием участка гипертрофированной левой диафрагмальной вены, впадавшей непосредственно в правое предсердие (рис. 21).

Рис. 21. Наложен обходной кавакавальный шунт с использованием левой диафрагмальной вены (указано стрелкой)

Таким образом, при синдроме Бадда-Киари в случае локального сужения нижней полой вены можно проводить трансплантацию правой доли печени от живого родственного донора с применением дополнительной гепатико-кавальной реконструкции для обеспечения беспрепятственного венозного оттока.

При этом гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, то следует искать пути выполнения дополнительных кава-кавальных шунтов.

ВЫВОДЫ

1. Анатомические особенности венозного оттока от правой доли печени по интраоперационным данным предусматривают наличие одной доминирующей печеночной вены в 69,2% случаев, что статистически значимо (р<0,01) отличается от аналогичных данных, полученных при ультразвуковом исследовании (63,8%) и спиральной компьютерной томографии (63,1%), исходя из чего окончательное решение об объеме гепатико-кавальной реконструкции должно приниматься в интраоперационных условиях.

2. В 30,8% случаев выявляются дополнительные печеночные вены диаметром более 5 мм, из которых гемодинамически значимыми признаны 12,8% от общего числа трансплантатов, что статистически значимо (р<0,001) демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при трансплантации правой доли печени.

3. Гепатико-кавальная реконструкция путем наложения одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике обеспечивает адекватный венозный отток в 87,2% случаев. Наложение двух или трех гепатико-кавальных анастомозов при гемодинамически значимых дополнительных печеночных венах имеет место в 9,4% и 3,4% случаев, соответственно.

4. При пересечении значимой дополнительной печеночной вены в качестве компенсаторной реакции возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.

5. При проведении гепатико-кавальной реконструкции во всех случаях трансплантации правой доли печени (100%) непосредственно сразу после операции была получена хорошая функция трансплантата, случаев с первично нефункционирующим трансплантатом и тромбозов гепатико-кавального анастомоза в послеоперационном периоде не наблюдалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Потенциальные родственные доноры правой доли печени перед операцией в обязательном порядке должны проходить абдоминальное ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию для уточнения особенностей кавального оттока.

2. Особенности венозной ангиоархитектоники V и VIII сегментов печени дают основания считать ветви срединной вены от V и VIII сегментов незначимыми и не подлежащими восстановлению при имплантации.

3. В тех случаях, когда устье дополнительной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от основной правой печеночной вены, возможно наложение сближающего шва между ними и формирования из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза.

4. Если дополнительная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в нижней полой вене на соответствующем расстоянии формируется достаточных размеров дополнительное окно и накладывается второй гепатико-кавальный анастомоз.

5. У пациентов с синдромом Бадда-Киари гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, необходимо искать пути выполнения дополнительных кава-кавальных шунтов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии. Родственная трансплантация печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2005, № 4. - С. 75. (Соавторы: Б.А.Константинов, С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Вабищевич Ю.Р.Камалов, Л.С.Локшин А.В.Семенков Х.М.Хизроев Е.А.Смирнов).

2. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт // Анналы хирургической гепатологии, 2005, т.10, № 3. - С. 23-24. (Соавторы: С.В.Готье, А.К.Ерамишанцев, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Вабищевич, А.В.Семенков, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов, Б.А.Константинов).

3. Ортотопическая трансплантация печени: опыт РНЦХ РАМН, родственная трансплантация, трансплантация печени детям // Органное донорство. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 2006. – С. 27-29. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.В.Вабищевич, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов. И.А.Ушакова, Е.Ю.Крыжановская, М.В.Кириллов, В.В.Ховрин, Д.С.Джаманчин, Е.А.Слуцкий, Б.А.Константинов).

4. Ортотопическая трансплантация печени: 16-летний опыт РНЦХ РАМН // Нижегородский медицинский журнал, 2006, № 2. - С. 3-10. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Вабищевич А.В.Семенков. Х.М.Хизроев Е.А.Смирнов, И.А.Ушакова, М.В.Кириллов, Д.С.Джаманчин, Е.А.Слуцкий, Б.А.Константинов).

5. Клинические аспекты получения фрагментов печени от живых родственных доноров // Бюллетень сибирской медицины, 2007, №3. – С. 51-61. (Соавторы: С.В.Готье, Э.Ф.Ким, О.М.Цирульникова, Х.М.Хизроев, В.В.Ховрин, Е.Ю.Крыжановская.).

6. Особенности хирургической техники получения фрагментов печени от живых родственных доноров // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007. – С. 81-82 (Соавторы: Э.Ф.Ким, Х.М.Хизроев, С.В.Готье).

7. Привлечение фрагментов печени родственных доноров в условиях тотального дефицита донорских органов // Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007. – С. 16. (Соавторы: Э.Ф.Ким, Х.М.Хизроев, С.В.Готье.).

8. Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). Материалы конференции. Москва, 2007. – С. 70-71. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.В.Вабищевич, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов, Е.Ю.Крыжановская, В.В.Ховрин, М.В.Кириллов).

9. Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007. – С. 9. (Соавторы: С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В.Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.В.Вабищевич, Х.М.Хизроев, Е.А.Смирнов, Е.Ю.Крыжановская, Б.А.Константинов).

10. Total venous reconstruction of right hepatic graft: is it obligatory // World Transplant Congress, Boston, USA, 2006, Congress Abstracts, p. 723 (Coauthors: S.Gautier, A. Filin, E.Kim, O.Tsiroulnikova, A.Semenkov, E.Smirnoff, E.Krizhanovskaja, V.Hovrin).

11. Venous outflow reconstruction of right graft from living donor: where is the limit // Liver Transplantation, 2006, v. 12, N 5, p. C-88 (Coauthors: S.Gautier, A. Filin, M.Kaabak, A.Semenkov, O.Tsiroulnikova, E.Smirnoff, E.Krizhanovskaja, V.Hovrin).

12. Hepatico-caval reconstruction of right hepatic lobe from living donor: 10 years experience // Transplant International, 2007, v. 20, suppl. 2, p. 268 (Coauthors: S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim, A.Semenkov, E.Krizhanovskaja, V.Hovrin).

13. Ten years of living donor liver transplantation in single center // Pediatric Transplantation, 2007, v. 11, Suppl. 1, p. 45 (Coauthors: S.Gautier, O.Tsiroulnikova, A. Filin, E.Kim, A.Semenkov, E.Smirnov, A.Degtyareva, A.Vabischevich, M.Kirillov, E.Krizhanovskaja).

14. Ten years of living donor liver transplantation in one center: surgical considerations // Liver Transplantation, 2007, v. 13, N 6, suppl. 1, p. S-205 (Coauthors: S.Gautier, A. Filin, E.Kim, O.Tsiroulnikova, A.Semenkov, E.Smirnov, E.Krizhanovskaja, J.Kamalov, V.Hovrin).

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»