WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Веноокклюзионная болезнь

1

0,85

Болезнь Байлера

1

0,85

Врожденная аномалия печени

1

0,85

Цирроз печени неуточненной этиологии

14

12,0

Цирроз трансплантата в исходе хронического отторжения

1

0,85

Всего

117

100

Донорами правой доли печени стали здоровые и психологически готовые родственники пациентов (n=117), достигшие совершеннолетнего возраста. Возраст доноров составлял от 18 до 50 лет (36,7±9,27), среди них мужчин – 37 (31,6%), женщин – 80 (68,4%).

Протокол обязательного инструментального обследования потенциальных родственных доноров правой доли печени включал ультразвуковое исследование брюшной полости, которое помимо осмотра органов брюшной полости подразумевало оценку контуров, размеров, эхогенности ткани печени, состояния внутрипеченочных желчных протоков, выявление анатомических особенностей сосудистой архитектоники печени и скорости кровотока по портальной вене, печеночной артерии, оценку проходимости нижней полой вены, печеночных вен.

При положительном решении о возможности донорства фрагмента печени по результатам обследования на заключительном этапе выполняли ангиографию или спиральную компьютерную томографию. В первой серии исследование сосудистой ангиоархитектоники печени осуществляли при стандартном ангиографическом исследовании путем пункции общей бедренной артерии по Seldinger.

У второй серии доноров для уточнения сосудистой ангиоархитектоники проводили спиральную компьютерную томографию с контрастированием. Проведение ангиографии было прекращено после введения в практику спиральной компьютерной томографии. Различия между сериями исследований объясняются изменившимися техническими возможностями стационара.

Спиральная компьютерная томография выполнялась на аппарате Siemens SOMATOM Volume Zoom, методикой объемного сканирования с толщиной срезов 3 мм во время и после внутривенного введения 80 мл 76% раствора «Урографина» (международное непатентованное название – натрия амидотризоат) с последующим 3D преобразованием изображений.

Всем донорам выполнялась правосторонняя гемигепатэктомия в условиях сохраненного кровообращения печени. Операция у реципиента заключалась в гепатэктомии при сохранении нижней полой вены. Во всех случаях трансплантации правой доли печени в беспеченочном периоде проводилось порто-бедренно-аксиллярное шунтирование. После завершения гепатэктомии ушивались дефекты в нижней полой вене. Устье левой и срединной печеночных вен ушивалось сосудистым швом. Проводилась проверка на герметичность ушитой нижней полой вены.

Гепатико-кавальный анастомоз накладывался по разработанной в клинике методике: в устье правой печеночной вены выкраивалось достаточно больших размеров окно, расширение устья правой печеночной вены на трансплантате достигалось путем иссечения медиальной стенки печеночной вены вниз. Накладываемый анастомоз имел размеры - до 3,0 - 3,5 см в длину, и до 2,0 – 2,5 см в ширину (Готье С.В., Цирульникова О.М. и соавт., 2002), как показано на рис. 1.

Рис. 1. Схема выкраивания широкого окна в нижней полой вене у реципиента.

В послеоперационном периоде и донорам, и реципиентам проводили ежедневное ультразвуковое исследование брюшной полости с доплеровским картированием на диагностических приборах “Acuson 128 X/P 10М” (США), “Logiq 700 MR” фирмы “GE Medical Systems” (США), “Sonoline Elegra” фирмы “Siemens” (Германия), “SSD-1700” фирмы “Aloka” (Япония), c использованием абдоминальных конвексных датчиков частотой от 2,0 до 4,0 МГц.

Срок наблюдения за реципиентами правой доли печени составлял от нескольких месяцев до 6 лет.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ЭВМ IBM PC AT по программе Microsoft Excel методами вариационной статистики с расчетом: 1) относительных величин (в %) и их ошибок; 2) средних величин (М), среднеквадратических отклонений () и ошибок средних (m); 3) статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования венозного оттока у потенциальных родственных доноров методом ультразвукового исследования можно разделить на 3 отдельные группы, представленные следующим образом:

1. Правая, срединная и левая печеночные вены впадают отдельными стволами в нижнюю полую вену, дополнительные печеночные вены не визуализируются. Такое строение венозного оттока выявлено у 74 доноров (63,2 %) (рис. 2).

Рис 2. Сонографическое изображение правой, срединной и левой печеночных вен, раздельно впадающих в нижнюю полую вену

2. В нижнюю полую вену впадает дополнительная правая печеночная вена – 33 донора (28,2%) (рис. 3).

Рис 3. Сонографическое изображение дополнительной правой печеночной вены, отдельно от основной впадающей в нижнюю полую вену

3. В срединную вену впадает дополнительная венозная ветвь от правой доли печени. Выявлено у 10 (8,5%) доноров (рис. 4).

Рис 4. Сонографическое изображение

дополнительной вены от VIII

сегмента, впадающей в срединную вену

Таким образом, по результатам ультразвукового сканирования у 43 (36,8%) родственных доноров правой доли печени были выявлены дополнительные печеночные вены, впадающие в срединную печеночную и нижнюю полую вены. Однако по интраоперационным результатам дополнительные печеночные вены действительно выявлены в 36 случаях (30,8%). Таким образом, чувствительность абдоминального комплексного ультразвукового метода исследования по выявлению дополнительных печеночных вен составила 83,7%, что, однако, не превысило порог статической значимости (p>0,1) и поэтому не уменьшает ценность ультразвуковой диагностики особенностей кавального оттока от правой доли печени у потенциальных родственных доноров.

Спиральная компьютерная томография была проведена 65 донорам (55,6%). Результаты исследования венозного оттока у потенциальных родственных доноров методом спиральной компьютерной томографии с контрастированием распределились следующим образом:

1. Раздельное впадение правой и срединной печеночных вен без крупных дополнительных вен в нижнюю полую вену и отсутствие крупных ветвей от V и VIII сегментов к срединной печеночной вене – 41 (63,1%) (рис. 13).

Примечательно, что томографическая визуализация раздельного впадения правой и срединной печеночной вен в нижнюю полую вену статистически не отличалась от сонографической визуализации, которая составила 63,8% (р>0,1).

Рис. 13. Томографическое изображение правой, срединной и левой печеночных вен, раздельно впадающих в нижнюю полую вену

2. Дополнительные венозные ветви от правой доли печени в нижнюю полую вену имели место в 13 случаях (20,0%). В основном добавочные вены зарегистрированы от V, VI и VIII сегментов печени (рис. 14).

Рис. 14. Томографическое изображение дополнительных венозных ветвей от V и VIII сегментов в нижнюю полую вену (указано стрелками)

3. Дополнительные венозные ветви от V и VIII сегментов печени, впадающие в срединную вену, выявлены в 5 случаях (7,7%) (рис. 15).

Рис. 15. Томографическое изображение дополнительных венозных ветвей от VIII сегмента в срединную печеночную вену

4. В 6 случаях (9,2%) дополнительные ветви впадали и в нижнюю полую, и в срединную печеночную вены.

Таким образом, дополнительные венозные ветви в срединную печеночную и нижнюю полую вену были выявлены в 24 случаях, что составило 36,9% от общего числа доноров, обследованных методом спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

Варианты венозного оттока от правой доли печени у доноров согласно интраоперационным данным можно разделить на следующие группы:

1. Правая печеночная вена вливалась в нижнюю полую вену одним стволом, кроме этого, от правой доли печени впадало от 6 до 14 печеночных вен диаметром менее 5 мм в нижнюю полую вену – 81 (69,2%) (рис. 16). При сопоставлении данного результата с дооперационным обследованием доноров методом ультразвукового исследования (63,8%) и спиральной компьютерной томографии (63,1%) было выявлено статически значимое отличие в пользу интраоперационных данных (р<0,01), исходя из чего окончательное решение об объеме гепатико-кавальной реконструкции должно приниматься в интраоперационных условиях.

Рис. 16. Дополнительные печеночные

вены различного диаметра

2. Помимо правой печеночной вены имеется одна или две дополнительных равнозначных вен (нижние правые печеночные), впадающие в нижнюю полую вену – 36 (30,8%). Наличие двух или трех правых печеночных вен не исключало существование мелких печеночных вен (рис. 17).

Рис. 17. Дополнительная правая печеночная вена от VI сегмента

Во всех случаях выявлялись от 2 до 6 дополнительных ветвей срединной вены, которые пересекались в ходе резекции правой доли печени. Дополнительные притоки к нижней полой вене диаметром до 5 мм от правой доли печени также перевязывались и пересекались, без проведения гемодинамических проб. По нашим наблюдениям диаметр гемодинамически значимых дополнительных печеночных вен колебался от 7 до 20 мм (11,1±3,6).

Таким образом, интраоперационно из 117 в 36 (30,8%) случаях были выявлены венозные коллекторы, диаметр которых превышал 5 мм.

При временном пережатии дополнительной вены в 21 случае не было выявлено нарушений венозного оттока. Из указанных случаев в 4 одна дополнительная вена перевязана, вторая дополнительная вена сохранена для дальнейшей венозной реконструкции.

О наличии либо об отсутствии нарушения венозного оттока судили по изменению цвета паренхимы прилегающего участка печени, что согласуется с литературными данными (Qing-Jia Ou., 1984; Sano K., 2002; Hwang S., 2004).

Соответственно, показанием для дополнительной реконструкции явилось наличие гемодинамически значимых дополнительных вен, диаметр которых превышал 5 мм.

На основании теста на пережатие в большей половине случаев (58,3%) выявления крупных венозных ветвей (более 5 мм) не требовалась дополнительная венозная реконструкция.

При серийном выполнении 117 правосторонних гемигепатэктомий отмечена высокая чувствительность печеночной паренхимы к изменениям центрального венозного давления в ходе проведения анестезии. Поэтому диаметр пересекаемых в ходе разделения паренхимы ветвей срединной вены от V и VIII сегментов зависел от степени наполнения и не мог отражать значимость данной вены в оттоке от медиальных сегментов правой доли печени. При последующей оценке результатов использования правой доли печени в аспекте сохранения венозного оттока были проанализированы компьютерные изображения строения печеночных вен у доноров.

При этом выявлено, что в 100% случаев отток от V сегмента представлен дублирующими друг друга ветвями правой печеночной вены. В то же время встретившаяся в 96% случаев ветвь, впадавшая в срединную вену в области VIII сегмента, получала кровь из отделов правой доли значительно дистальнее, тогда как через VIII сегмент печени проходит только ее ствол. Именно это давало основания считать ветви срединной вены от V и VIII сегментов незначимыми и не подлежавшими восстановлению при имплантации.

Кавальная реконструкция у реципиентов определялась анатомическими особенностями венозного оттока от правой доли печени, полученными на донорском этапе.

В ходе операции у реципиентов, где на донорском этапе у трансплантата была получена одна печеночная вена (n=81), реконструкция осуществлялась путем наложения одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике (Готье С.В., Цирульникова О.М. и соавт., 2002). При этом устье печеночной вены трансплантата расширялось путем максимально возможного рассечения нижней стенки до 3,0-3,5 см по длине, устье правой печеночной вены на нижней полой вене у реципиента расширялось путем рассечения переднемедиальной стенки до формы овального окна, размером до 3,5 см по длине и до 1,5-2,0 см в ширину.

Если позволяли конкретные анатомические условия, то реконструкция правых печеночных вен проводилась путем сближения вен и наложения шва между ними (рис. 18), соответственно, из двух устий формировалось одно. Сшивание устий печеночных вен трансплантата между собой проводилось на отдельно стоящем столике в операционной «back-table». При этом трансплантат находился в консервирующем растворе. На следующем этапе операции устье правой печеночной вены у реципиента расширялось до 2,5 – 3,5 см и накладывался анастомоз между сформированным единственным устьем печеночных вен трансплантата и отверстием в правой стенке нижней полой вены у реципиента. Данная модификация была применена у 6 пациентов. В одном случае было выполнено сшивание печеночных вен и наложение дополнительного гепатико-кавального анастомоза ниже основного.

Рис. 18. Наложение медиального сосудистого шва между двумя рядом расположенными правыми печеночными венами

Во второй группе (n=36), где на донорском этапе интраоперационно были обнаружены дополнительные вены диаметром более 5 мм, гепатико-кавальная реконструкция проводилась, исходя из конкретной анатомической ситуации.

Так, у 21 реципиента дополнительная венозная ветвь диаметром более 5 мм была перевязана на донорском этапе операции, так как на основе теста на пережатие она была признана гемодинамически не значимой. Данным реципиентам, так же, как и реципиентам 1 группы, был наложен один гепатико-кавальный анастомоз по описанной выше методике. Это составило 58,3% от числа трансплантатов с дополнительными венами и 18,1% от общего числа реципиентов.

У 11 реципиентов (9,4%) кавальная реконструкция осуществлялась путем наложения 2 (двух) гепатико-кавальных анастомозов. Для этого после наложения основного гепатико-кавального анастомоза, дистальнее на уровне дополнительной печеночной вены трансплантата (для каждого трансплантата уровень наложения дополнительного анастомоза зависел от уровня нахождения дополнительной печеночной вены) выкраивалось второе овальное окно.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»