WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

АММОСОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ГЕПАТИКО-КАВАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

14.00.41 “Трансплантология и искусственные органы”

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

профессор Готье С.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чжао А.В.

доктор медицинских наук, профессор Гранов Д.А.

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Защита состоится « 27 » октября 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

(ул. Щукинская, д. 1).

Автореферат разослан « ____ » ___________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шевченко О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При лечении больных с необратимыми диффузными и очаговыми заболеваниями печени трансплантация печени оказывается порой единственно возможным методом лечения (Готье С.В., 1999). Трансплантация трупной печени в течение продолжительного времени успешно применяется в мировой практике (Marcos A., 2000). Разработаны показания к данной операции, введены в практику листы ожидания донорской печени. Но наряду с развитием трупной пересадки печени резко стал нарастать дефицит подходящих доноров. Смертность пациентов, состоящих в листе ожидания трупной печени, достигает порой 60% (Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др., 2000). Кроме этого, в целом ряде регионов мира по этическим и религиозным соображениям изъятие органа от трупа не осуществляется в принципе (Tanaka K., 2004).

Казалось, что выход из положения найден в трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора. Впервые пересадка левого латерального сектора от родственного донора ребенку была осуществлена R.W. Strong в Австралии в 1989 году. Но, как показала практика, взрослым реципиентам требовалась существенно большая масса трансплантата, чем можно было получить при использовании левого латерального сектора. Вариабельность анатомического строения и сосудистой ангиоархитектоники левой доли печени также препятствовали широкому распространению пересадки данной части печени, особенно у взрослых.

В соответствие с этим большой клинический и научный интерес представляла возможность трансплантации правой доли печени. Впервые успешная трансплантация правой доли печени была осуществлена в России (Готье С.В., 1997). Кроме этого, исследователи из Гонк-Конга докладывали о небольшой серии операций по трансплантации расширенной части правой доли печени (Lo C.M., 1997). Но в то время большинство специалистов в мире склонялись к мнению об излишней рискованности такого расширенного вмешательства для донора. Однако впоследствии трансплантация правой доли печени в виду более постоянной анатомии и большей массы трансплантата достаточно быстро получила распространение в мировой практике.

Следует отметить, что при относительном постоянстве портального и артериального кровоснабжения правой доли печени, весьма вариабельной является анатомия ее кавального оттока, что может иметь существенное значение в трансплантологии. Зависимость функции трансплантата от методики кавальной реконструкции получила различную, порой диаметрально противоположную оценку. Многими авторами пути улучшения венозного оттока усматривались в усложнении гепатико-кавальной реконструкции. В то же время, в ряде трансплантологических центров, в том числе, в РНЦХ, опыт проведения более 150 успешных родственных трансплантаций правой доли печени свидетельствует об ограниченности показаний к усложнению венозной реконструкции.

При трансплантации части печени от живого родственного донора взрослым реципиентам и детям старшего возраста ограничение кавального оттока на каком-либо участке паренхимы трансплантата может существенно уменьшить количество активно функционирующей печеночной ткани. С другой стороны, наложение излишних кавальных анастомозов удлиняет ход операции у донора и у реципиента, что теоретически может значительно увеличить время тепловой ишемии трансплантата.

В имеющейся литературе рекомендации по выполнению гепатико-кавальной реконструкции достаточно разнообразны. А для дальнейшего развития программы трансплантации печени в частности и трансплантологии в целом нужны четкие алгоритмы.

Соответственно, разработка единых показаний к наложению дополнительных гепатико-кавальных анастомозов, а также отсутствие единого мнения о принципах гепатико-кавальной реконструкции у реципиентов правой доли печени послужили основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

разработать клинико-анатомическое обоснование выбора объема гепатико-кавальной реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить анатомические особенности кавального оттока от правой доли печени у доноров на дооперационном этапе методами ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии.

2. Сопоставить результаты дооперационного исследования с интраоперационной оценкой венозного оттока от правой доли печени у доноров.

3. Установить особенности гепатико-кавальной реконструкции у реципиентов в зависимости от клинико-анатомических особенностей трансплантата и разработать показания к дополнительной венозной реконструкции.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени с учетом метода восстановления венозного оттока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые произведен анализ результатов гепатико-кавальной реконструкции при трансплантации правой доли печени от родственных доноров, выполненных по единой методике. При этом установлено, что анатомические особенности венозного оттока от правой доли печени по интраоперационным данным предусматривают наличие одной доминирующей печеночной вены в 69,2% случаев. В 30,8% случаев выявляются дополнительные печеночные вены диаметром более 5 мм, из которых гемодинамически значимыми признаны 12,8% от общего числа трансплантатов, что демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при трансплантации правой доли печени. Особенности кавальной реконструкции предусматривают наложение одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике, что обеспечивает адекватный венозный отток в 87,2% случаев. Наложение двух или трех гепатико-кавальных анастомозов при гемодинамически значимых дополнительных печеночных венах имеет место в 9,4% и 3,4% случаев, соответственно. Особенности венозной ангиоархитектоники V и VIII сегментов предусматривают наличие дублирующих ветвей к правой и срединной печеночным венам, что дает основания считать ветви от указанных сегментов незначимыми и не подлежащими реконструкции при имплантации правой доли печени. В качестве компенсаторной реакции при пересечении значимой дополнительной печеночной вены возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по соответствующей сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Работа имеет практическую ценность для трансплантологов, занимающихся проблемами родственной трансплантации печени. Существенно, что потенциальные родственные доноры правой доли печени перед операцией в обязательном порядке должны проходить абдоминальное ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию для уточнения особенностей кавального оттока. Значимость дополнительных печеночных вен в эфферентном оттоке от правой доли печени уточняется интраоперационно путем временного наложения мягких кровоостанавливающих зажимов на сосуд. Дополнительные печеночные вены от правой доли печени к нижней полой вене диаметром менее 5 мм пересекаются без проведения гемодинамических проб. В ходе разделения паренхимы ветви от V и VIII сегментов пересекаются и не подлежат восстановлению при имплантации. В тех случаях, когда устье дополнительной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от основной правой печеночной вены, возможно наложение сближающего шва между ними и формирования из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза. Если дополнительная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в нижней полой вене на соответствующем расстоянии формируется достаточных размеров дополнительное окно и накладывается второй гепатико-кавальный анастомоз. У пациентов с синдромом Бадда-Киари гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, необходимо искать возможность наложения дополнительных кава-кавальных шунтов, что дает возможность обеспечить адекватный венозный отток.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе трансплантации органов, в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН; в отделении пересадки почки и печени ФГУ «Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 25.04.08 года на межотделенческой конференции ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

  • XII международный конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ

28-30 сентября 2005 г., Ташкент, Узбекистан

  • III Всероссийский съезде по трансплантологии и искусственным органам 28-30 октября 2005 г., Москва
  • Городской научно-практической конференции «Органное донорство» 11 мая 2006 г., Москва
  • Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» 1 июня 2007 г., Санкт-Петербург
  • Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)» 26-27 сентября 2007 г., Москва

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты диссертационного исследования нашли отражение в 14 научных работах, из них 8 опубликовано в центральной печати, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием клинических наблюдений и методов исследования, две главы, посвященные результатам собственных исследований и их обсуждению, а также выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 134 источника, в том числе 27 отечественных и 107 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 1 таблицей, а также дополнена клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении трансплантации печени РНЦХ РАМН за период с ноября 1997 года по июнь 2006 года находилось на лечении 116 пациентов, которым выполнено 117 трансплантаций правой доли печени от живого родственного донора. Возраст реципиентов правой доли печени составлял от 4 лет до 61 года (21,28 ± 13,06). Среди них лиц мужского пола – 56 (48%), лиц женского пола – 60 (52%). Абсолютным показанием к трансплантации печени явились терминальные фазы ряда нозологических форм поражений печени (табл. 1).

Таблица 1

Нозологические формы поражений печени у реципиентов

Нозологии

n

%

Цирроз печени в исходе болезни Вильсона-Коновалова

42

35,9

Первичный склерозирующий холангит

18

15,5

Цирроз печени в исходе синдрома Бадда-Киари

6

5,1

Первичный билиарный цирроз

6

5,1

Болезнь Кароли

5

4,3

Цирроз печени в исходе дефицита альфа-1-антитрипсина

5

4,3

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита

4

3,4

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита

4

3,4

Цирроз печени в исходе билиарной гипоплазии

4

3,4

Гепатоцеллюлярная карцинома

3

2,6

Вторичный билиарный цирроз

2

1,7

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»