WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

У большинства больных, 76 пациентов, при рентгенологическом исследовании височной кости наблюдалось затемнение клеток сосцевидного отростка без признаков деструкции костной ткани, тогда как у 29 больных рентгенологическое исследование в проекции по Шюллеру-Майеру, выявляли признаки кариесно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке и аттико-антральной области. Данные анамнеза и рентгенологические находки позволили уточнить диагноз и в последующем определить оптимальную тактику хирургического или консервативного лечения больных с мастоидитом.

В комплексное обследование пациентов с различными формами мастоидитов было включено аудиологическое исследование. Из обследованных 55 пациентов с ОСО и мастоидитом у 41 наблюдалась кондуктивная форма тугоухости, тогда как у 14 пациентов выявлена смешанная форма тугоухости.

При исследовании 40 пациентов с ХГСО и мастоидитом, практически у всех выявлена в той или иной степени выраженности смешанная форма тугоухости.

Данное наблюдение подтверждает исследование и других авторов, что сенсорный компонент наступает в результате интоксикации внутреннего уха при длительном течении гнойного процесса, однако может быть выявлен в 21,5% случаев (14 пациентов с д/зом ОСО, мастоидит) и при остром начале воспаления среднего уха и вторичным мастоидитом. На фоне ХГСО и мастоидита практически всех больных были обнаружены признаки интоксикации внутреннего уха подтвержденные аудиологически.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней всех пациентов находившихся в ЛОР клинике РГМУ с диагнозом ОСО или ХГСО осложненный мастоидитом за период с 2000 по 2006 год включительно, а также ретроспективный анализ отдаленных (в течении 6 лет) результатов традиционной антромастоидотомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода, но с сохранением латеральной стенки аттика. Всего в ЛОР стационар было госпитализировано 2268 с ОСО. Из них больные с мастоидитом составили 201 пациентов (11,2%). За тот же период госпитализировано 620 больных с ХГСО, у 51 пациентов диагностирован вторичный мастоидит (8,2%). У больных с ХГСО (620 пациентов) в 57 случаях диагностирован мастоидит что составляет 9,19%. Все больные с вторичным мастоидитом на фоне ХГСО были оперированы с целью санации гнойного очага, одновременно пациентам проводилась общая противовоспалительная терапия; антибиотики парентерально (цефалоспорины в комбинации с внутривенным введением метронидазола), катетеризация слуховой трубы, транстимпанальное нагнетание местных противовоспалительных препаратов, симптоматические средства. По данным историй болезней из 2268 больных с ОСО у 172 пациентов был диагностирован мастоидит. Хирургическое лечение произведено 81 пациентам что составляет 3,5% больных. Таким образом за 6 лет анализируемого периода из 2268 больных с ОСО у 7,5% больных наблюдался вторичный мастоидит, а 3,5% больным произведено хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство, чаще всего антромастоидотомия была произведена 73 (72,2%) из 101 больных с ОСО осложненных мастоидитом в связи с неэффективностью консервативной терапии, выраженностью костно-деструктивного процесса и угрозой развития осложнений. Больные с ХГСО были оперированы во всех случаях.

49 пациентов наблюдали в отдаленном периоде (1-3 года) с момента хирургического вмешательства. Состояние мастоидальной полости оценивали по наличию или отсутствию отделяемого, эпидермизации полости (полной или частичной). Лишь у 4 (8,1%) из 49 пациентов определялись неэпидермизированные участки послеоперационной полости в области сосцевидного отростка с грануляциями. Сосцевидная часть послеоперационной полости у них была небольших размеров (в силу анатомических особенностей), остатки задней стенки наружного слухового прохода достаточной велики ("высокая шпора"). Отмечались эпидермальные перетяжки, что нарушало аэрацию отдельных участков полости и способствовало скоплению патологического содержимого с последующим развитием воспалительного процесса.

Для определения анатомической структуры и особенностей строения сосцевидного отростка, мы провели исследование КТ височной кости 20 пациентам без патологии со стороны височной кости.

Основным ориентиром при всех исследованиях КТ височной кости, по нашим данным и по данным других исследователей, являлся антрум который хорошо визуализировался как в аксиальной, так и в коронарной проекциях.

Различные типы строения сосцевидного отростка отчётливо дифференцировались на томограммах.

Пневматическому типу строения сосцевидного отростка в КТ-изображении была присуща хорошо развитая ячеистая система, которая была выявлена нами у 16 пациентов (80% наблюдений). На КТ она характеризовалась воздушными ячейками (клетками) правильной конфигурации в большинстве случаев. Ячейки располагались в определённом порядке, величина их нарастала по направлению к периферии отростка. Межклеточные перегородки и кортикальный слой сосцевидного отростка были тонкими и не превышали 1-2 мм. Часть клеток выходила за пределы сосцевидного отростка и визуализировалась в различных областях - чешуе, скуловом отростке, на верхушке и основании пирамиды, вокруг лабиринта.

Спонгиозный или смешанный тип строения характеризовался посредственно развитой ячеистой системой сосцевидного отростка, что было обнаружено у 4 обследованных пациентов (составило в наших наблюдениях 20%). На КТ этот тип пневматизации характеризовался расположением воздухсодержащих клеток преимущественно в периантральной области. Отдельные группы клеток встречались вблизи сигмовидного синуса. Участки отростка, лишённые клеток имели спонгиозное строение. Отсутствовала чёткая закономерность в расположении, форме и размере ячеек. Межклеточные перегородки и кортикальный слой сосцевидного отростка были крайне вариабельны по толщине (1- 6 мм).

Полного или почти полного отсутствия ячеистой системы, которое при КТ характеризуется склеротической, резко уплотненной костью сосцевидного отростка в исследованной группе неизмененных височных костей (отологически здоровых пациентов), нами обнаружено не было. По всей видимости у здоровых отологически людей, как правило, встречается пневматический тип строения и реже смешанный или спонгиозный тип строения воздухоносных клеток сосцевидного отростка.

Нами проведены КТ исследования 38 больных с различными формами мастоидитов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - аксиальной и коронарной. Из 38 обследованных больных у 25 больных была обычных размеров, пневматизация не была нарушена. У 8 пациентов отмечалось гомогенное снижение пневматизации Б.П. У 5 пациентов скопление в Б.П. жидкостного содержимого. Оценивая состояние антрума обнаружено, что у 34 пациентов, антрум хорошо развит, а у 4 пациентов малоразвит, имеет щелевидную форму. Пневматизация антрума была нарушена у большинства больных - 35 пациентов, и у 3 пациентов антрум пневматизирован. С целью оценки состояния цепи косточек мы взяли за критерии следующие показатели: наличие или отсутствие цепи слуховых косточек состояние ее отдельных элементов (головка молоточка, тело наковальни), состояние наковальне-стременного сочленения. Наиболее распространенным вариантом изменения цепи слуховых косточек в наших исследованиях являлось деформация тела наковальни (у 8 обследованных пациентов) и нарушение наковальне-стременного сочленения (у 5 больных). Приведенные ниже иллюстрации демонстрируют эти нарушения.

К варианту строения височной кости относится так называемое низкое стояние дна средней черепной ямки, при котором последнее располагается ниже крыши барабанной полости. Низкое стояние дна средней черепной ямки выявлено у 4 больных. При этом существует опасность случайного проникновения в полость черепа во время операции на височной кости из-за измененных анатомо-топографических соотношений.

Резюмируя вышесказанное, нами составлена таблица отражающая частоту поражения отдельных структур височной кости при патологии среднего уха. Приведенные примеры демонстрирует возможности КТ в предоперационном обследовании больных и оценке анатомо-топографического строения взаимоотношений структур среднего уха, что играет важную роль при хирургическом вмешательстве, позволяет планировать операцию и избежать интраоперационных осложнений.

Анатомические особенности строения височной кости выявляли методом послойного распила препарата височной кости, начиная от верхушки, шагом распила 5 мм. По данным историй болезни у изучаемых, умерших людей не было указаний на наличие патологии среднего уха. Возраст обследованных в пределах 22-65 лет.

На большинстве срезов обнаружено, что при отсутствии перенесенных при жизни воспалительных процессов среднего уха, у большинства людей встречается пневматизированный тип строения сосцевидного отростка что подтверждено и нашими исследованиями. Из 40 обследованных височных костей, пневматизированный тип обнаружен нами в 31 случае, (77,5) (20%) в 8 случаях обнаружен смешанный тип и в 1 случае (2,5%) склерозированный тип строения сосцевидного отростка.

Характер пневматизации сосцевидного отростка в большинстве случаев построен таким образом, что в области верхушки располагаются мелкие однородного строения клетки, далее по направлению к антруму встречаются разнокалиберные крупные клетки. Клетки сосцевидного отростка как правило связаны между собой и имеют сообщение с антрумом.

Таким образом антропометрические исследования методом срезов в области сосцевидного отростка показывают, что клетки сосцевидного отростка в большинстве случаев имеют пневматический тип строения, который более выражен ближе к антруму. Этот факт доказывает возможность и эффективность трепанопункции сосцевидного отростка, при котором проникновение трепаном в любую клетку сосцевидного отростка обеспечивает возможность промывания среднего уха через антрум, адитус, барабанную полость и далее через слуховую трубу и перфоративное отверстие барабанной перепонки. Таким образом проведенное анатомо-топографическое исследование явилось научным обоснованием для разработки такого метода лечения, как трепанопункция сосцевидного отростка.

В наших исследованиях мы проводили бактериологическое исследование мазков из послеоперационной раны практически всем больным с ХГСО и мастоидитом, которые были подвергнуты хирургическому лечению. Всего было обследовано 35 пациентов у которых брался материал из области антрума во время хирургического вмешательства. Выявляли следующие виды внутриклеточных микроорганизмов, которые по мнению многих исследователей наиболее часто встречаются в этиологии средних отитов: Chlamydia pneumoniae (Chlamydophila pneumoniae), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma ho minis.

По результатам нашего исследования из барабанной полости ни в одном случае мы не обнаружили наличие исследуемых внутриклеточных микроорганизмов. При ПЦР диагностике материала взятого из антрума во время операции обнаружено наличие у 2 больных фрагментов генома Chlamydia pneumoniae, и у одного больного в антруме обнаружено наличие фрагмента генома Mycoplasma pneumoniae. Так как доказано, что внутриклеточные микроорганизмы играют достаточно значительную роль в воспалительных процессах мочеполовой системы, для подтверждения или исключения гематогенного пути распространения внутриклеточной инфекции, каковой является хламидиоз и микоплазмоз, пациенты были консультированы урологом и гинекологом на предмет исключения урогенитальной патологии хламидиозной этиологии. У пациентов в мочеполовой системе внутриклеточная инфекция не была обнаружена, что может свидетельствовать о том, что отиты в данном случае не явились следствием генерализованного хламидийного процесса.

Таким образом, частота высеваемости внутриклеточных микроорганизмов при ХГСО довольно низкая, что однако, на наш взгляд, может быть связана с погрешностями лабораторного исследования.

Материал из антрума необходимо исследовать повторно с применением других методов диагностики внутриклеточных микроорганизмов.

Все пациенты с мастоидитами на фоне ОСО (всего 65 пациентов) были пролечены консервативно. Наряду с общепринятой антибактериальной терапией, пациентам проводилась санация полостей среднего уха с применением прибора обеспечивающая (ТУБТ).

Методика применения прибора описано в главе 2.

Пациенты с ОСО осложненным мастоидитом были разбиты на 2 группы: В первой группе - 35 пациентов, в комплексной общей и местной противовоспалительной терапии мы проводили ежедневное транстимпанальное промывание барабанной полости через перфоративное отверстие барабанной перепонки с последующим введением лекарственного препарата методом ТУБТ. Вторая группа -30 пациентов - контрольная, которым проводилась традиционная противовоспалительная общая и местная терапия.

Первый этап при проведении метода ТУБТ позволяет осуществить управляемый дренаж и аэрацию полостей, каналов среднего уха. При этом происходит устранение или уменьшение воспалительного блока соустий, эвакуация жидкого патологического содержимого из воздухоносных полостей и каналов среднего уха с замещением его на атмосферный воздух.

Положение больного сидя, как при обычной отоскопии. В перепончато-хрящевую часть слухового прохода вводится воронка Зигля с предварительно надетой подвижной обтурационной манжеткой. Манжетка раздувается до создания устойчивой герметичности и удержания в заданном положении воронкой Зигля. К ней герметично вместе с оптической насадкой воронки Зигля присоединяется остальная часть устройства (с ушным мановакууметром или без него). Совершая давление на пластизольный баллон создаем различное атмосферное давление в полостях среднего уха.

Создаваемое чередующееся, управляемое по величине и времени атмосферное давление в полостях среднего уха, приводит в движение жидкое и газообразное содержимое в направлении пластизольного баллона и обратно. Гнойное содержимое, эвакуируется из полостей среднего уха под воздействием отрицательного давления в слуховой проход, стекая на нижнюю его стенку под действием силы тяжести. Этому способствует и положение головы больного.

Далее, при выравнивании до атмосферного давления, в свободные полости среднего уха, за счёт созданного в них предварительно отрицательного давления, всасывается воздух из слухового прохода.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»