WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

АМАНОВ Рустамбек Давранбекович

ХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕОПЕАРБЕЛЬНЫМИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ АСТРОЦИТАРНЫМИ ГЛИОМАМИ

14.00.28 - нейрохирургия

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время стандартное лечение больных со злокачественными астроцитарными глиомами (анапластическая астроцитома, глиобластома) включает в себя хирургию и последующие лучевую и химиотерапию.

Медиана продолжительности жизни больных с глиобластомами при симптоматической терапии после верификации диагноза составляет около 3 месяцев. По данным ряда крупных исследований медиана выживаемости больных с глиобластомой при использовании лучевой терапии составляет 12 месяцев, а при химиолучевой терапии с темозоломидом – 14-15 месяцев; выживаемость больных с анапластической астроцитомой при использовании лучевой терапии и химиотерапии на основе нитрозопроизводных после удаления опухоли составляет 23-30 месяцев. При этом радикальность удаления опухоли у больных со злокачественными глиомами является одним из прогностически благоприятных и существенных факторов. Однако «рентгенологически» радикальное хирургическое вмешательство выполнимо далеко не во всех случаях. Инфильтрация срединных структур головного мозга, распространение на оба полушария, инфильтративный рост в функционально важные зоны мозга, диффузный характер роста опухоли, наконец, первично - множественная глиома – всё это ситуации, при которых удаление может быть только частичным, или же вообще хирургическая активность ограничивается только верификацией диагноза. Такие случаи внутримозговых опухолей условно называют «неоперабельными злокачественными глиомами»: оперативное вмешательство у этой категории больных является значимым больше в диагностическом плане. С целью верификации диагноза целесообразно применение стереотаксической биопсии (СТБ).

Тактика лечения неоперабельных злокачественных глиом до настоящего времени не выработана. Видимо, эффективность лечения таких больных в большой степени определяется степенью злокачественности глиомы и их разновидностями (олигодендроглиальные – наиболее чувствительные, анапластические астроцитомы также более чувствительны к химиотерапии, чем глиобластомы), возрастом пациентов, распространенностью опухоли, выраженностью внутричерепной гипертензии, общим функциональным статусом больного (например, по шкале Карновского), - как это показано для комплексного лечения внутримозговых опухолей головного мозга, включающего удаление, лучевую и химиотерапию. Для консервативного лечения пациентов с глиальными опухолями при противопоказаниях к удалению по упомянутым выше причинам, важность этих прогностических факторов до конца не определена в силу небольшого количества посвященных данному вопросу исследований. Разработка рациональных методов химиотерапии больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами должна привести к улучшению прогноза этих больных, в связи с чем актуальным является проведение новых клинических исследований.

Цель исследования:

Изучить непосредственную эффективность и показатели выживаемости различных режимов лечения больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами (в 2-х группах – анапластическая астроцитома (АА), глиобластома (ГБМ)).

Задачи исследования:

  1. Уточнить критерии диагноза больных с «неоперабельными» злокачественными астроцитарными глиомами по данными нейровизуальных исследований (КТ, МРТ), гистологического исследования.
  2. Сформулировать показания для консервативного лечения больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами.
  3. Разработка оптимального алгоритма лечения больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами.
  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты химиотерапии и комбинированного лечения у больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами (отдельно для АА и ГБМ).

5. Оценить морфо-генетические показатели в злокачественных астроцитарных глиомах (морфологические признаки, Ki-67, а также ряд генетических аберраций – 1р/19q, 9p, PTEN, CEP10, EGFR), провести клинико-морфо-генетическое сопоставление полученных данных.

Научная новизна:

На основании данных клинико-диагностических исследований проведен анализ результатов комбинированного химио-лучевого лечения и неоадъювантной химиотерапии больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами, определены показания и целесообразность проведения противоопухолевой терапии.

Впервые проведен анализ непосредственной эффективности химиотерапии ихимиолучевого лечения и показателей выживаемости больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами.

Практическая значимость:

Внедрены в практику современные режимы химиотерапии (мюстофоран, химиолучевая терапия с темозоломидом, комбинация темозоломид + цисплатин). С учетом полученных данных указанные режимы могут быть эффективны в качестве самостоятельной терапии или в сочетании с лучевой терапией (при противопоказаниях к операции) в лечении больных с анапластическими глиомами и глиобластомой. Изучены ряд молекулярно – генетических факторов (1р, 19q, PTEN, CEP10, EGFR), наличие которых оказывается прогностически значимым у больных с неоперабельными злокачественными астроцитарными глиомами.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Анапластическая астроцитома и глиобластома различаются по анамнестическим, клиническим, морфологическим и нейровизуализационным характеристикам, а также по течению и прогнозу при этих заболеваниях
  2. Распространение опухоли на оба полушария головного мозга, диффузный характер роста опухоли в функционально важных зонах, первичная множественность опухоли, распространение на глубинные структуры больших полушарий, – все это ситуации, когда радикальное хирургическое удаление опухоли невозможно и для определения тактики лечения показана гистологическая верификация путем стереотаксической биопсии.
  3. Специфическое противоопухолевое лечение (химиотерапия и химиолучевая терапия) может быть эффективно в лечении больных с неоперабельными злокачественными супратенториальными астроцитарными глиомами (анапластичеакая астроцитома и глиобластома).
  4. Прогноз болезни при злокачественных астроцитарных глиомах зависит от наличия морфо-генетических аберраций

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них:

  • 2 в виде статьи в журнале;
  • 4 в виде тезисов на конференциях, форумах.

Апробация работы

Результаты работы были доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Европейском Конгрессе нейрохирургов (Глазго, Шотландия, 2007); Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Россия, 2007); V Конференция молодых ученых России с международным участием (Москва, 2008). Апробация работы была осуществлена на заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 4 декабря 2008 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из следующих разделов: Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, Результаты исследования, Побочные эффекты химиотерапии и методы их коррекции, Заключение, Выводы, Список литературы, Приложения. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 45 рисунками. В указателе литературы приведено 109 источников, из которых 12 отечественных и 97 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе клинических наблюдений 79 больных с анапластической астроцитомой (АА) и глиобластомой (ГБМ), получивших стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (ИНХ) с 2000 по 2007гг. Во всех случаях на консилиумах по обсуждению тактики лечения рассматриваемых пациентов было принято решение о нецелесообразности прямого хирургического вмешательства, больным выполнялась только стереотаксическая биопсия. Причинами такого решения были варианты диффузного роста глиом, или их первичная множественность. Обследование больных включало в себя комплекс обследований пациентов, обычный в ИНХ: неврологический, нейроофтальмологический, отоневрологический осмотры, КТ и/или МРТ головного мозга с контрастным усилением, электро-энцефалографию, гистологическое исследование биопсийного материала.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет. Средний возраст составил 46,5 лет. Медиана возраста больных с АА составила 39 лет (от 20 до 64 лет). Медиана возраста больных с ГБМ составила 50 лет (от 18 до 83 лет). Пациентов женского пола было 37 (47 %), мужского – 42 (53 %). У 25 пациентов (33,3%) гистологичсеки верифицирована анапластическая астроцитома (АА) и у 54 пациентов (66,7%) – глиобластома (ГБМ).

Клинические проявления

Первичные симптомы в группе больных с ГБМ проявлялись в большинстве случаев общемозговой симптоматикой, а у больных с АА пароксизмальной симптоматикой.

Мы оценили время от первых симптомов болезни до гистологической верификации (СТБ). В группе больных с ГБМ оно составило от 1 до 129 месяцев, медиана – 7.4 месяца. В группе больных с АА - от 1 до 90 месяцев, медиана – 20.2 месяца. То есть, у больных с АА отмечен более длительный период от первых симптомов до начала лечения.

При оценке неврологического статуса для возможности сравнения дан-ных клинического описания в истории болезни, мы суммировали их по нев-рологическим синдромам – цефалгия, судорожный синдром, гемипарез и гемигипестезия, нарушения полей зрения, психические нарушения, нарушения памяти, нарушения речи, наличие отека дисков зрительных нервов на глазном дне и некоторые другие. В обеих группах больных преобладали симптомы внутричерепной гипертензии и неврологические выпадения (Таблица 1).

Таблица 1. Клинические синдромы в группах больных с глиобластомой (ГБМ) и анапластической астроцитомой (АА).

Клинические проявления

ГБМ (n=54)

АА(n=25)

Головные боли

34 (63%)

24 (96%)

Эписиндром

19 (35%)

8 (33,3%)

Гемипарез

24 (44%)

6 (24%)

Гемигипестезия

12 (22%)

4 (16%)

Нарушения психики

16 (30%)

2 (8%)

Нарушения памяти

15 (28%)

9 (36%)

Нарушения речи

18 (33%)

3 (12%)

Нарушения полей зрения

10 (18,5%)

10 (40%)

Отек дисков зрительного нерва

10 (18,5%)

9 (36%)

Стереотаксическая биопсия опухоли

Показаниями к проведению стереотаксической биопсии мы считали следующее:

  • гипо- или изоденсивная по КТ/МРТ опухоль, располагавшаяся в функционально значимых зонах головного мозга;
  • диффузное поражение опухолью полушарий головного мозга;
  • глубинные межполушарные опухоли головного мозга;
  • первично-множественные опухоли головного мозга;
  • при отсутствии неврологического дефицита и/или отказе больного от удаления опухоли.

Таблица 2. Локализация опухолей в группе больных с ГБМ и АА (n=79).

Локализация опухоли

Всего

ГБМ(n=54)

АА(n=25)

Область центральных извилин, подкорковые узлы и зрительный бугор

23(29,1%)

16(29,6%)

7(28%)

Опухоли, инфильтрирующие мозолистое тело

11(13,9%)

5(9,3%)

6(24%)

Первично-множественное поражение

20(25,4%)

17(31,5%)

3(12%)

Диффузное поражение опухолью полушарий головного мозга

25(31,6%)

16(29,6%)

9(36%)

Нами использовалось стереотаксическое оборудование СRW и ВRW (Radionics, Trent Wells, США). У всех больных было произведено экспресс-исследование биоптатов. Дополнительно к гистологическому исследованию были применены иммуногистохимические методы при спорных и неясных случаях для уточнения гистогенеза опухоли. В нашей работе использовалась иммуногистохимическая реакция с белком Кi-67.

Для формулировки гистологического заключения использовалась классификация ВОЗ опухолей ЦНС в редакции 2000 года.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»