WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

В результате проведенных комплексных, лечебно-профилактических мероприятий на 7-й день послеоперационного периода отмечена выраженная положительная динамика в показателях гемостаза. У одной больной из II группы, с посттромботической болезнью нижних конечностей в анамнезе и гетерозиготной мутацией V фактора Лейдена на 4-й день послеоперационного периода выявлен тромбоз подколенной вены с участком флотации 2 см, что составило 3,33% от общего числа пациенток, перенесших (пан)гистерэктомию. С целью профилактики ТЭЛА больной был имплантирован кава-фильтр, вводились лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов в течение 14дней с переходом в непрямые антикоагулянты (под контролем МНО, целевые показатели от 2 до 3), по назначению флеболога, с дальнейшим наблюдением в флебологическом консультационно - диагностическом центре при ГКБ №1 им. Пирогова. По результатам ретроспективного анализа частота венозных тромбозов у больных, получавших традиционную профилактику тромбоэмболических осложнений была на уровне 4,67%. На фоне проводимых лечебных мероприятий только у одной пациентки из III группы отмечено прогрессирование тромбоза, в связи с чем увеличена доза и продолжительность (в течение 3 месяцев) применения прямых антикоагулянтов. У этой больной выявлено сочетание двух мутаций, гена MTHFR и мутации фактора V Лейдена.

ВЫВОДЫ.

1). У больных, перенесших ЭМА, при отсутствии медикаментозной профилактики тромботических осложнений на 2 день послеоперационного периода происходит статистически достоверное повышение фибриногена и снижение тромбинового времени. У пациенток, перенесших (пан)гистерэктомию, на 2 день послеоперационного периода изменения гемостазиологических показателей носят более грубый характер, по сравнению с больными, перенесшими ЭМА, что проявляется в статистически достоверном увеличении фибриногена, снижении АЧТВ, ТВ, и естественного антикоагулянта- АТIII, определяются слабоположительные РКМФ.

2). Мутация в гене MTHFR более чем в 1,5 раза чаще встречается у больных миомой матки и острым тромботическим процессом (27%, из них 20% гетерозиготные), чем у пациенток с той же гинекологической патологией, но без тромбозов в системе нижней полой вены (14,6%, из них 12,2% гетерозиготные). Мутация протромбина G20210A как у больных с острым тромботическим процессом (3,3%), так и без него (1,2%) находится на уровне общепопуляционных показателей. Частота мутации фактора V Leiden у больных миомой матки, и без острого тромботического процесса (6,1%) соответствует общепопуляционным показателям, тогда как более чем в 3 раза чаще встречается у больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены (20%).

У больных с острым тромботическим процессом средний уровень гомоцистеина составил 20,8 + 3,2 мкмоль/л, почти в 3 раза больше, чем у пациенток без тромбозов.

3). Наиболее значимыми, дополнительными критериями, повышающими степень риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки, являются: отягощенный семейный и личный тромботический анамнез, меноррагии и метроррагии приводящие к анемии, отягощенный акушерский анамнез, наличие растущей и быстрорастущей миомы матки.

4). Профилактика тромботических осложнений в пред-, и послеоперационном периоде должны включать комплекс лечебно-профилактических мер с учетом степени риска, также применение адекватных дозировок низкомолекулярных гепаринов по необходимости, что снижает частоту развития тромбозов в 1,4 раза у пациенток, перенесших (пан)гистерэктомию, а также устраняет гиперкоагуляционные сдвиги, возникающие в раннем постэмболизационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1). Всем больным миомой матки, при отягощенном семейном, личном тромботическом, акушерском анамнезе проводить развернутое исследование системы гемостаза, генетических факторов тромбофилии (таких как, мутация гена MTHFR, фактора V Leiden и гена протромбина G20210A) и определить уровень гомоцистеина.

2). С целью своевременного выявления возможно существующего острого тромботического процесса без видимых клинических признаков, у больных с высоким риском развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, необходимо проведение ультразвукового ангиосканирования и допплерографии сосудов нижних конечностей до проведения оперативного вмешательства.

3). При низкой степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений профилактические мероприятия у больных миомой матки, перенесших ЭМА, должны состоять из ранней активации и эластической компрессии нижних конечностей. При умеренной IB степени риска профилактику тромботических осложнений необходимо провести с дополнительным назначением дезагрегантной терапии, а при IC с применением низкомолекулярных гепаринов.

4). У больных миомой матки, перенесших гистерэктомию, необходимо проведение профилактических мероприятий с применением НМГ. В случае крайне высокого риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде (III C- отягощенный тромботический анамнез, генетические и молекулярные тромбофилии) наряду с использованием НМГ необходима заготовка и введение аутоплазмы, в составе инфузионной терапии.

5). При выявлении гипергомоцистеинемии, и мутации гена MTHFR у больных с миомой матки, необходимо назначить фолиевую кислоту 5 мг/сутки и витамины группы B в составе комплексной терапии.

Приложение 1.

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных миомой матки.

Риск

Факторы риска, связанные с:

операцией

Состоянием больного

Низкий (IА)

I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, трансцервикальная миомэктомия, лапароскопическая консервативная миомэктомия, ЭМА.)

А.

- Отсутствуют

B.

- Возраст >40 лет

- Варикозные вены

- Прием эстрогенов

- НК

- Пост. реж. > 4 дней

- Инфекция

- Ожирение

- Посл/род. пер. (6 нед.)

- Отяг. семейный тромб. анамнез.

- НБ в анамнезе.

- Осл. течение бер.

- Менометроррагии, приводящие к анемии.

- Наличие быстрорастущей миомы.

C.

- ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

- Паралич н/кон.

- Тромбофилии (Мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A и MTHFR.

ГГЦ. ВА+)

Умеренный

(IВ, IС,

IIА, IIВ)

II. Большие вмешательства (например, консервативная миомэктомия лапаротомическим доступом, ампутация матки,)

Высокий

(IIС, IIIА,

IIIВ, IIIС)

III. Расширенные вмешательства (экстирпация матки с придатками или без придатков.)

Приложение 2.

Профилактические мероприятия в зависимости от степени риска развития тромботических осложнений у больных миомой матки после ЭМА и (пан)гистерэктомии.

Степени риска

Способы профилактики

ЭМА

низкая

- Ранняя активизация больных*
- Эластическая компрессия нижних конечностей*

Умеренная, IB

- Дезагрегантная терапия.

Умеренная, IC

-Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

[ фраксипарин (надропарин кальций) – 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) Х 1 раз в день п/к живота в течение 7 дней, начиная через 8 часов после проведения ЭМА или клексан (эноксапорин) 20 мг 1 раз в день п/к].

(Пан) Гистерэктомия.

Высокая, IIIB

-Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов

(фраксипарин в зависимости от массы тела от 0,3 мл до 0,6 мл Х 1 раз в день п/к живота в течение 7 дней, за 12 часов до оперативного вмешательства и через 8 часов после или клексан 40 мг 1 раз в день п/к. (при проведении регионарной анестезии начало через 12 часов после операции).

Высокая, IIIC

-Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

(фраксипарин в зависимости от массы тела от 0,4 мл до 0,6 мл Х 1 раз в день п/к живота в течение 10 дней, клексан 40 мг. 1 раз в день п/к живота в течение 10 дней).

-с последующей консультацией и наблюдением у флеболога, при необходимости продолжением профилактики с подключением непрямых антикоагулянтов.

*Указанные мероприятия проводились у всех больных.

Примечание: При ГГЦ и мутации MTHFR фолиевая к-та 5 мг/сут., вит. группы В.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Доброхотова Ю.Э., Аллахвердиев С.А. Проблема тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у гинекологических больных. Здоровье. Баку-2007; 10: с. 21-27.

2. Ю.Э. Доброхотова, А.И. Кириенко, С.А. Капранов, С.Г. Леонтьев, А.А. Алиева, И.И. Гришин, С.А. Аллахвердиев Изменения показателей гемостаза после эмболизации маточных артерий (ЭМА). Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2006; с. 67.

3. Ю.Э. Доброхотова, А.И. Кириенко, С.А. Аллахвердиев Роль генетических факторов тромбофилии в возникновении тромбозов в системе нижней полой вены у больных с миомой матки. Вестник РГМУ. Спец. выпуск: Материалы конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии». М.,2007; 2(55): стр.338.

4. С.А. Аллахвердиев, А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев, Ю.Э. Доброхотова Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у гинекологических больных. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ. М., 2008; с. 28–35.

5. Ю.Э. Доброхотова, С.А. Аллахвердиев Проблема венозных тромбоэмболических осложнений в гинекологической практике. Вестник РУДН, сер. Медицина. Ак. и гин. М., 2008; 5: с. 368-375.

6. Ю.Э. Доброхотова, М. Г. Венедиктова, C. Г. Леонтьев, С. А. Аллахвердиев

Прогнозирование и профилактика тромботических осложнений у больных с миомой матки после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии. Вестник РГМУ. М. 2009; 1:

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»