WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

У больных, перенесших ЭМА, при отсутствии медикаментозной профилактики тромботических осложнений на 2-й день послеоперационного периода происходило статистически достоверное повышение фибриногена и снижение тромбинового времени (ТВ) (таблица 2). На фоне проведенных профилактических мероприятий, в зависимости от степени риска развития тромботических осложнений на 2-й день после ЭМА выраженных гиперкоагуляционных изменений не выявлено (таблица 3).

Таблица 2.

Показатели гемостазиограммы до и на 2-й день после проведения ЭМА у больных без медикаментозной профилактики тромботических осложнений (n=20, ретроспективный анализ).

Показатели системы гемостаза

До ЭМА

На 2-й день после ЭМА

Фибриноген (2-4 г/л)

3,7±0,3

4,8 ± 0,4*

АЧТВ (20-40 сек.)

36,0±1,9

34,28±1,67

ПТИ (90-110 %)

99±1,4

101 ± 1,5

ТВ (16-21 сек.)

18,8±0,65

16,2 ± 0,5*

АТ-III (80-120 %)

105±4,5

98±4,2

РКМФ (отр.)

Отр.

Отр.

*- р<0,05 по отношению к показателям, до проведения ЭМА.

Таблица 3.

Показатели гемостазиограммы до, на 2-й и 7-й дни после проведения ЭМА, на фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий (n=52).

Показатели системы гемостаза

До ЭМА

На 2-й день после ЭМА

На 7 день после ЭМА

Фибриноген (2-4 г/л)

3,5 ± 0,4

4,2±0,5

3,6 ± 0,25

АЧТВ (20-40 сек.)

37,05 ± 2,24

35,5±1,54

36,4±1,49

ПТИ (90-110 %)

98 ± 1,6

100±2,1

99 ± 1,8

ТВ (16-21 сек.)

17,6 ± 0,6

16,9±0,8

18,0 ± 0,4

АТ-III (80-120 %)

103 ± 5,3

98±4,3

101±4,4

РКМФ (отр.)

Отр.

Отр.

Отр.

У пациенток, перенесших (пан)гистерэктомию, на 2 день послеоперационного периода изменения гемостазиологических показателей носили более грубый характер, по сравнению с больными, перенесшими ЭМА. Происходило статистически достоверное увеличение фибриногена, снижение АЧТВ, ТВ, и естественного антикоагулянта- АТIII. Определялись слабоположительные РКМФ. (Таблица 4).

Таблица 4.

Показатели гемостазиограммы на 2-й и 7-й дни после (пан)гистерэктомии, на фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Показатели системы гемостаза

До

(пан)гистерэктомии

На 2-й день после (пан)гистерэктомии

На 7 день после (пан)гистерэктомии

Фибриноген (2-4 г/л)

4,35±0,35

5,56±0,42*

4,32±0,4**

АЧТВ (20-40 сек.)

34,5±1,58

28,16±1,46*

31,6±1,43

ПТИ (90-110 %)

98,94±1,42

94,82±1,58

100±2,36

ТВ (16-21 сек.)

19,6±0,7

17,4±0,6*

20,5±0,5**

АТ-III (80-120 %)

95±1,23

91±1,14*

88±1,31

РКМФ (отр.)

Отр.

(+)слабо положительные

Отр.

*- р<0,05 по отношению к показателям, до (пан)гистерэктомии.

**-р<0,05 по отношению к 2-ому дню после (пан)гистерэктомии.

На 2 день после ЭМА происходит незначительное изменение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, тогда как происходит статистически достоверное снижение количества тромбоцитов, что восстанавливается на 7 день постэмболизационного периода. В отличие от ЭМА, у больных II и III групп происходит статистически достоверное снижение всех 3 показателей крови.

Достоверное уменьшение количества тромбоцитов после ЭМА, по отношению к показателям перед ЭМА возможно связано с ответной реакцией организма на асептический некроз в миоматозном узле, застоем в мелких венозных сосудах и образованием микротромбов в артериолах и венулах. Но снижение количества тромбоцитов может быть связано еще с так называемой, «тромбоцитопенией разведения», в результате инфузионной терапии на фоне отсутствия кровопотери. В отличие от ЭМА, у больных II и III групп отмечено достоверное уменьшение как количества тромбоцитов, так и гемоглобина, и количества эритроцитов, что скорее всего объясняется с кровопотерей во время операции, активным участием тромбоцитов в образовании микротромбов на большой раневой поверхности и той же, «тромбоцитопенией разведения», за счет интраоперационной и послеоперационной инфузионной терапии. За счет включения адаптационных механизмов, и в некоторых случаях после инфузии СЗП и эритроцитарной массы, практически во всех случаях на 7 день послеоперационного периода отмечалось восстановление вышеуказанных показателей.

При интерпретации изменений показателей вязкости во второй день после проведения ЭМА [вязкость плазмы (сантипуазы) перед ЭМА 1,345±0,039; на 2-й день после ЭМА 1,601±0,064*] и экстирпации матки [перед гистерэктомией 1,458±0,038; после гистерэктомии 1,702±0,056*], также отмечены изменения, характерные для гиперкоагуляционного синдрома, что проявлялось в появлении синдрома гипервязкости.

В результате нашего исследования в всем известную классификацию C.Samama и M.Samama (степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в модификации от 1999 г) целесообразно включение дополнительных критериев, повышающих степень риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки (приложение 1).

По состоянию больных такие критерии как, отягощенный семейный тромботический анамнез, НБ в анамнезе, осложненное течение беременности, наличие быстрорастущей миомы матки и менометроррагии приводящие к анемии, отнесены к B степени, а генетические факторы тромбофилии (Мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A и MTHFR), ГГЦ и ВА к С степени риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Учитывая небольшую продолжительность манипуляции (не более 25-30 минут в 81,6% случаях), проведение ее под местной анестезией, раннюю активацию больных (практически тот же день) все ЭМА отнесены к I степени риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. При отсутствии других показателей кроме возраста выше 40 лет (требующих отнесения больных к В степени риска развития тромботических осложнений) пациентки, перенесшие ЭМА были отнесены к низкой степени риска развития венозных тромбоэмболический осложнений в раннем послеоперационном периоде. 48% (25 пациенток) больных из I группы отнесены к низкой, 51% (27 пациенток: 16 из них в IB, 11 в IC) к умеренной степени риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Пациентки, перенесшие (пан)гистерэктомию, как основного метода лечения миомы матки, отнесены к высокой степени риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. По объему и продолжительности (средняя продолжительность - 72 мин) оперативного вмешательства, эти больные отнесены к III степени риска развития тромбоэмболических осложнений. При учете факторов риска, связанных с состоянием больной к III B степени в 77% случаях, а в 23% случаях к III C степени риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

В последующем профилактические мероприятия проводились в зависимости от степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При низкой степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений профилактические мероприятия у больных, перенесших ЭМА, состояли из ранней активации и эластической компрессии нижних конечностей, тогда как, при умеренном IB степени риска добавлялись дезагреганты, а при IC прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины). Введение низкомолекулярных гепаринов начиналось через 8 часов после проведения ЭМА и продолжалось в течение 7 дней. У 3-х больных, имеющих посттромботическую болезнь нижних конечностей с отменой низкомолекулярных гепаринов профилактические мероприятия продолжались непрямыми антикоагулянтами, по назначению флеболога. У остальных 8 больных, имеющих генетические факторы тромбофилии, без отягощенного тромботического анамнеза профилактические мероприятия продолжались применением дезагрегантов (в течение 7-10 дней) по окончанию введения прямых антикоагулянтов.

При III B и III C степенях риска пациентки, перенесшие (пан)гистерэктомию, получали низкомолекулярные гепарины в профилактические дозе 1 раз в под кожу живота в течение 7 дней. Введение прямых антикоагулянтов начиналось за 12 часов до проведения оперативного вмешательства и вновь возобновлялось через 8 часов после нее. При проведении регионарной анестезии (эпидуральной или спинальной анестезии) введение низкомолекулярных гепаринов начиналась через 12 часов после оперативного вмешательства. В большинстве случаев у больных с высоким риском развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, при предполагаемой интраоперационной кровопотери более 600 мл (при отсутствии противопоказаний) заготавливалась аутоплазма. Переливание аутоплазмы производилось во время операции или в течение 2 часов послеоперационного периода.

Пациентки с острым тромботическим процессом на момент поступления, и тромботическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде получали НМГ в лечебных дозах. У 2 больных, поступивших в реанимационное отделение с острым тромботическим процессом и ТЭЛА, проводилась тромболитическая терапия, с применением препаратов стрептокиназы (активаторов эндогенного фибринолиза) с последующим переходом на прямые антикоагулянты. Всем пациенткам с острым тромботическим процессом на момент поступления в стационар и миомой матки в дальнейшем произведена симультанная операция: парциальная окклюзия нижней полой вены (пликация), с целью профилактики ТЭЛА, и экстирпация матки с придатками или без придатков, по поводу миомы матки. Как правило, оперативные вмешательства производились от 2 до 5 дней с момента поступления в стационар, и операции чаще всего откладывалась из-за проведения дополнительных диагностических и лечебных процедур и из-за тяжести состояния больных.

Продолжительность терапии НМГ определялась индивидуально у каждой пациентки, иногда до 3 месяцев, в зависимости от процессов обратного развития тромба и возможности рецидива тромбоза. По прекращению лечения НМГ назначались непрямые антикоагулянты, доза которых подбиралась в зависимости от показателей МНО (от 2-3), и продолжительность лечения которыми составляла от 2 до 6 месяцев в разных ситуациях.

При обнаружении изолированных мутаций MTHFR, или сочетании с мутацией фактора V(Лейдена), протромбина G20210А, а так же при выявлении гипергомоцистеинемии, с профилактической и лечебной целю назначались фолиевая кислота в дозе 5 мг/сутки и комплекс витаминов В: В1, В6, В12 в течение 1 месяца.

Наряду с вышеперечисленными препаратами в качестве дезагрегантов использовались перорально ингибитор циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота 75-125мг в сутки), дипиридамол (курантил) в суточной дозе 75мг., ингибитор тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота по 0,05г 3 р/д), ингибитор фосфодиэстеразы (папаверин по 0,1 3р/д, или трентал по 0,1г 3р/д).

У пациенток с острым тромботическим процессом в системе нижней полой вены через неделю комплексного лечения с использованием фолатов концентрация гомоцистеина снизилась на 30% (с 20,8 мкмоль/л до 14,56 мкмоль/л) от исходной, через 14 дней ещё на 25% (9,6 мкмоль/л) и через 3 недели еще на 15% (6,24 мкмоль/л), и снижение составило 70% от исходного уровня.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»