WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

- определение активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ) в условиях стандартной контактной и фосфолипидной активации. В качестве АЧТВ-реагента использовали набор «АПТВ-тест» фирмы «Технология-Стандарт» (Россия) с буферной смесью каолина и кефалина.

- определение активированного времени рекальцификации (АВР) с использованием буферной взвеси каолина фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). - протромбиновое время определялось по методу Квика с использованием реагента тромбопластина - «Техпластин» фирмы «Технология-Стандарт» (Россия).

- определение РКМФ с помощью протаминсульфатного теста по Niewarowski S., Gurevich V. (1971) и этанолового теста по Godal H.I., Abilgaard U. (1966).

- определение Д-димера в крови с помощью набора Roche/Diagnostika Stago. В основе метода лежит агглютинация латексных частиц, покрытых моноклoнальными антителами к Д-димеру.

- определение активности AT III и протеина С с помощью хромогенных субстратов из набора Behring Coagulation Timen с помощью теста набора Berichrom (Германия).

Определение уровня гомоцистеина в плазме венозной крови пациенток проводилось с использованием наборов и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора IMx@ фирмы Bio-Rad Laboratories.

Для исследования на тромбофилические мутации геномную ДНК из образцов крови выделяли по стандартной методике с использованием протеиназы К с последующей фенольной экстракцией и осаждением этанолом. Выявление мутаций проводили методом ПЦР с помощью флуоресцентно-меченых аллель-специфических праймеров.

Для оценки венозного кровотока в нижних конечностях и венах малого таза, а также для диагностики венозного тромбоза использовали комплексное ультразвуковое исследование (ангиосканирование и допплерографию), которое выполняли на аппарате "Ultraraark-8" фирмы Medata (Швеция)

Рентгенологические методы исследования были использованы при необходимости в момент поступления в стационар по показаниям. В тех случаях, когда ультразвуковые методы исследования выявляли тромбоз бедренной вены и имелось обоснованное подозрение на распространение тромбоза проксимально, диагностировать который ультразвуковыми методами было невозможно из-за увеличенной в размерах матки, а также при изначальном подозрении на тромбоз вен таза производили ретроградную илиокавография (РИКГ) в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета по методике B.C. Савельева и соавт. (1978).

Обзорная рентгенография грудной клетки была произведена при подозрении на ТЭЛА, а также для диагностики инфарктной пневмонии. В связи с тяжестью состояния больных рентгенография грудной клетки в большинстве случаев производилась в горизонтальном положении больных в стандартной прямой проекции.

Перфузионное сканирование легких выполняли при подозрении на ТЭЛА на шестицветном сканере "Scintimat-2" фирмы "Siemens" (ФРГ) после внутривенного введения 600-800 МкКи (22,2 А 29,6 МБк) макроагрегата или макросфер альбумина, меченых Тс.

Результаты собственных исследований.

На момент поступления в стационар, у больных с острым тромботическим процессом в системе нижней полой вены характерными клиническими проявлениями были, отечность пораженной конечности, выраженный болевой синдром. У 6 пациенток (20%), несмотря на острый тромботический процесс в системе нижней полой вены, отсутствовала какая-либо клиника, и тромбоз выявлялся только при УЗАС.

Основными жалобами, связанными с миомой матки, являлись: наличие менометроррагий, приводящих к анемии (рис. 1); жалобы, связанные с синдромом сдавления соседних органов (нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, тяжесть внизу живота). Менометроррагии, приводящие к анемии, у больных III группы встречались почти в 2 раза чаще, чем у пациенток I и II групп (рис. 1).

Рисунок 1. Частота менометроррагий, приводящих к анемии.

Несмотря на размеры миом в некоторых случаях жалобы практически отсутствовали, миомы матки выявлялись только при УЗИ малого таза. Чаще всего это отмечено у больных III группы, когда даже гигантские миомы матки (больше 20 нед.) выявлялись только при УЗИ (у 10 больных- 33,3%), а некоторым из этой группы ранее было предложено оперативное лечение, от чего они отказывались (у 8 больных- 26,67%).

Рисунок 2. Частота встречаемости быстрорастущей миомы матки.

У больных I группы средний размер матки вместе с миоматозными узлами составил 15-16 недель (min.13-14 нед.; max. 22-23 нед.). Из них у 16 (30,8%) выявлены быстрорастущие миомы матки. У больных II группы средний размер матки вместе с миоматозными узлами составил 18-19 недель (min. 14-15 нед.; max. 30 нед.), а в III группе 20-21 нед. (min. 15-16 нед.; max. 30 нед.). Во II и III группах быстрорастущие миомы матки выявлены у 15 (50%) и 24 (80%) пациенток, соответственно (рис. 2).

При изучении структуры и частоты экстрагенитальной патологии выявлено, что у больных с острым тромботическим процессом ожирение встречалось в 2 раза чаще, чем у пациенток остальных групп, и у одной пациентки из этой группы имело место острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. По частоте встречаемости остальных экстрагенитальных патологий все 3 группы больных были схожи между собой.

При изучении репродуктивной функции выявлено, что чаще всего неразвивающиеся беременности (НБ) имели место у пациенток III группы, 26,7% случаях (8 больных), из них у 2-х больных были по 2 неразвивающиеся беременности в анамнезе. У больных без острого тромботического процесса на момент исследования НБ обнаружена только в одном случае (1,2%).

Наиболее частые осложнения течения беременности, такие как, угроза прерывания, гестоз-нефропатии, а также экстренные оперативные родоразрешения отмечались у больных с острым тромботическим процессом и миомой матки.

При изучении структуры отягощенности семейного тромботического анамнеза выявлено, что у больных с острым тромботическим процессом наследственность более отягощена, чем у больных с I и II групп, на что указывает относительно частое выявление варикозной болезни нижних конечностей, почти 2 раза чаще выявление тромбоза в системе НПВ, и у одной пациентки наличие ТЭЛА среди близких родственников (рис. 3).

Рисунок 3. Структура отягощенного семейного тромботического анамнеза.

Больные I и II групп по структуре отягощенности тромботического анамнеза практически были схожи между собой. У них в 19,02% и 23,3% случаях соответственно была выявлена варикозная болезнь, в 5,77% и 6,7% случаях посттромботическая болезнь нижних конечностей. В этих же группах практически в 70% случаях тромботический анамнез не был отягощен. В III группе у 12 (40%) пациенток имело место варикозная болезнь, у 9 (30%) посттромботическая болезнь нижних конечностей, в 10% (3 пациентки) случаях сочетание этих двух патологий, и только у 6 (20%) из них анамнез не был отягощен.

У больных III исследуемой группы в половине случаях тромбоз локализовался в глубоких венах голени, у 10 больных (33,33%) в бедренно-подвздошном сегменте, а у 5 (16,67%) пациенток в подвздошных венах, с переходом на НПВ (до инфраренального отдела).

Мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) чаще выявлялась у пациенток миомой матки и острым тромботическим процессом на момент поступления (27%, из них 20% гетерозиготные). У пациенток I и II групп данный вид мутации выявлялась в ~14% (1,92%- гомозиготные, 12%- гетерозиготные мутации) и 16% (3%- гомозиготные, 13%- гетерозиготные) случаях соответственно, что соответствует общепопуляционным показателям (рис. 4).

Рисунок 4. Частота мутации гена MTHFR в исследованных группах.

Лейденская мутации выявлена у 5 больных (6%) с миомой матки, без острого тромботического процесса, при этом у 4-х (80%) из них обнаружена гетерозиготная форма данной мутации, что соответствовало общепопуляционным показателям.

У больных I группы данный вид мутации обнаружен почти в 6 % случаях, причем у одной (1,92%) из них имела место гомозиготная форма, а у 2-х (3,85%) гетерозиготная форма мутации. Среди пациенток II группы гомозиготная форма мутации фактора V Лейдена обнаружена не была, имело место гетерозиготная форма мутации в 2-х (6,7%) случаях. У больных с острым тромботическим процессом мутация фактора V Лейдена выявлялась в одном из аллелей (гетерозигота) в 5 случаях (16,67%), в обеих аллелях (гомозигота) в 1 случае (3,33%) (рис. 5).

Рисунок 5. Частота мутации Лейдена в исследованных группах.

Мутация гена протромбина G20210А обнаруживалась редко. Гомозиготных форм данной мутации среди обследованных больных не выявлено, а гетерозиготные формы выявлены у 1 пациентки (1,92%) из I группы и у 1 из III группы, что соответствовало общепопуляционным показателям.

Смешанные виды мутации выявлены только у 1 пациентки из III группы, где имело место сочетание двух гетерозиготных мутаций, гена MTHFR и мутации фактора V Лейдена. У этой больной тромботический процесс носил массивный, прогрессирующий характер, в связи с чем требовалось увеличение дозы прямых антикоагулянтов и удлинение продолжительности терапии. В целом у больных миомой матки и острым тромботическим процессом генетические факторы тромбофилии выявлены в 50% (у 15пациенток), а у пациенток без острого тромботического процесса в 22% (у 18 больных из 82) случаях.

При исследовании уровня гомоцистеина выявлено, что у больных I и II групп концентрация гомоцистеина в 98% и 96,67% случаях, соответственно не превышала норму, по одной пациентке из каждой группы имели повышение уровня гомоцистеина выше нормы (10 мкмоль/л). В III группе у половины пациенток имело место повышение уровня гомоцистеина от 11,1 мкмоль/л и выше, а у 40 % больных этот показатель был на уровне 15,1 мкмоль/л и выше. В III группе средняя концентрация уровня ГЦ (20,8 + 3,2 мкмоль/л) достоверно (р<0,05) было выше, чем у больных без тромбоза. Средний уровень ГЦ у больных I (7,72±1,8 мкмоль/л) и II (7,85±2,1 мкмоль/л) групп не превышал 10 мкмоль/л, что соответствовало нормальному уровню ГЦ. Обращает на себя внимание то, что хотя у 50% больных с мутацией MTHFR обнаруживалась гипергомоцистеинемия, достоверной корреляции между ГГЦ и мутацией MTHFR выявлено не было

В ходе исследования положительный волчаночный антикоагулянт (ВА) был выявлен у 2-х больных из III группы исследования. При изучении анамнестических данный выявлено, что у одной из них были две неразвивающиеся беременности в анамнезе, а у второй беременность протекала с тяжелым гестозом и было произведено Кесарево сечение в сроке 36-37 недель.

Исследованию системы гемостаза у обследованных больных уделялась особая роль. Более выраженные гиперкоагуляционные сдвиги отмечены у больных с острым тромботическим процессом, что проявлялась в статистически достоверном отличие практически всех показателей, по сравнению с пациентками I и II групп. (Таблица 1).

Таблица 1.

Параметры системы гемостаза у обследованных пациенток перед оперативным лечением.

Показатели системы гемостаза

I группа

II группа

III группа

Фибриноген (2-4 г/л)

3,5 ± 0,4

4,35±0,35

4,8±0,34*

АЧТВ (20-40 сек.)

37,05 ± 2,24

34,5±1,58

19,5±1,64* (**)

АВР (60-70 сек)

67 ±2,4

68±4,1

82±2,3* (**)

ПТИ (90-110 %)

98 ± 1,6

98,94±1,42

120±3,2* (**)

ТВ (16-21 сек.)

17,6 ± 0,6

19,6±0,9

18,5±0,95

АТ-III (80-120 %)

103 ± 5,3

95±1,23

72±2,3* (**)

Агрегация тромбоцитов АДФ-10 (30-50 %)

46±4,3

48±4,2

44±3,1

РКМФ (отр.)

Отр.

Отр.

(++)

положительные

Protein C (70-130 %)

112 ± 4,4

108 ± 4,2

124±3,4* (**)

Д-димер

20±3,4

22 ±2,5

40±2,3*

(*) - р<0,05 по отношению к показателям гемостазиограммы больных I группы.

(**) - р<0,05 по отношению к показателям гемостазиограммы больных II группы.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»