WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

АЛЛАХВЕРДИЕВ САДИ АЛЛАХВЕРДИ ОГЛЫ

«ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ И ГИСТЕРЭКТОМИИ»

14.00.01 акушерство и гинекология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Э. Доброхотова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Озолиня

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор М.А. Ботвин

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «16» марта 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « 29 » декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

К числу серьезных и опаснейших заболеваний, которым человечество ежегодно платит дань гибелью многих и многих тысяч больных, относится тромбоэмболия легочных артерий. Ежегодно ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 100–160 человек на 100 000 населения. Около 30% из них погибают в ближайший месяц, еще у 20% больных в течение последующих 2 лет развивается рецидив заболевания. Тромботические осложнения, особенно тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают 3 место среди причин смерти, а от ТЭЛА, по статистике, гибнет 0,1% населения земного шара ежегодно. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА происходит непосредственно при различных оперативных вмешательствах [В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2000 г.].

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма [В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2001 г.].

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. Все гинекологические больные, особенно подвергающиеся оперативному лечению, в той или иной степени являются тромбоопасными, так как у большинства из них отмечаются гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и могут наблюдаться нарушения венозного кровотока в нижних конечностях и малом тазу [Л.А. Озолиня, 1999 г.].

Следует признать, что тактика лечения острых венозных тромбозов еще не стандартизирована как у нас в стране, так и за рубежом. Для лечения больных применяют разнообразные хирургические вмешательства и схемы консервативного лечения. Отсутствие общепринятой системы лечеб­ных мероприятий приводит к частому развитию тромбоэмболии легочных артерий, значительному числу рецидивов тромбоза и постоянному увеличению числа больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности. Стратегия профилактики венозных тромбоэмболических осложнений относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Медикаментозные профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии остаются серьезной проблемой при ведении хирургических и терапевтических больных. Затраты на профилактику ТГВ и ТЭЛА составляют 1% от всей стоимости лечения [D. Bergqvist, 1992 г.]. Своевременно проведенная антикоагулянтная профилактика, особенно с применением НМГ, у больных с умеренной и высокой степенью риска может позволить не только уменьшить число тромботических осложнений, но и являться экономически целесообразной. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты [В.С. Савельев и совт. 2000 г.].

Несмотря на проводимые профилактические мероприятия с учетом групп риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, частота венозных тромбоэмболических осложнений остается достаточно высоким. В связи с чем логичным является предположение о том, что имеются дополнительные, не учтенные критерии, играющие существенную роль в определении степени риска развития тромбоза в системе нижней полой вены. Кроме того, актуален также вопрос профилактики тромботических осложнений при проведении одного из современных методов лечения миомы матки, эмболизации маточных артерий (ЭМА).

Цель и задачи исследования.

Целью нашего исследования явилось снижение риска тромботических осложнений у больных миомой матки при проведении (пан)гистерэктомии и эмболизации маточных артерий за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Для достижения этой цели были поставлены следующие Задачи:

1. Изучить влияние ЭМА и гистерэктомии на риск развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить роль генетических факторов тромбофилии (мутации фактора V Leiden, протромбина G20210A, MTHFR) и гипергомоцистеинемии в развитии острого тромботического процесса у больных миомой матки.

3. Изучить факторы риска развития тромботических осложнений у больных миомой матки как до, так и в раннем послеоперационном периодах.

4. Усовершенствовать лечебно-профилактические мероприятия с целью предупреждения развития тромботических осложнений у больных миомой матки после гистерэктомии и ЭМА, в зависимости от гемостазиологических показателей и степени риска.

Научная новизна работы.

В настоящей работе рассмотрены пути снижения венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Впервые развернуто изучены изменения показателей гемостаза после проведения одного из современных методов лечения миомы матки, эмболизации маточных артерий (ЭМА). Описаны дополнительные факторы, играющие важную роль в распределении больных по степеням риска развития тромботических осложнений перед подготовкой пациенток к ЭМА и (пан)гистерэктомии. Представлены данные по частоте встречаемости генетических и молекулярных факторов тромбофилии и их роли в развитии острого тромботического процесса у больных миомой матки. Предложена схема профилактики тромботических осложнений у больных с миомой матки, после ЭМА и экстирпации матки в зависимости от степени риска развития данных осложнений с учетом также, 3 основных тромбофилических мутаций (мутации фактора V Leiden, мутации протромбина G20210A, и мутации MTHFR).

Практическая значимость работы.

Более детальное изучение анамнестических и клинических данных помогло выявить возможные дополнительные критерии, участвующие в определении степени риска развития тромбозов в системе нижней полой вены.

Включение в перечень обследования больных миомой матки, готовящихся к (пан)гистерэктомии или ЭМА развернутой гемостазиограммы, определения генетических и молекулярных факторов тромбофилии помогло своевременно относить данный контингент больных к более серьезной группе риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в результате внедрения адекватных профилактических мероприятий привило к минимизации тромботических осложнений у данного контингента больных и снизила стоимость затрат.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных миомой матки и острым тромботическим процессом мутация МТГФР более чем в 1,5 раза, мутация Лейдена в 3 раза чаще встречалась, чем у пациенток без тромбозов, а также выявлялась высокая частота гипергомоцистеинемии (50%). Мутация протромбина G20210А соответствовала средним общепопуляционным показателям.

2. Наиболее значимыми дополнительными критериями, повышающими степень риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки, являются: отягощенный семейный и личный тромботический анамнез, менометроррагии приводящие к анемии, отягощенный акушерский анамнез, наличие быстрорастущей миомы матки.

3. Профилактика тромботических осложнений с применением комплексных лечебно- профилактических мероприятий с учетом степени риска, является эффективным средством, приводящим к нормализации показателей гемостаза и снижающим риск развития этих осложнений до минимума.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического и онкогинекологического отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а так же используются для обучения студентов, врачей – интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ и сотрудников гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, отражающие её основное содержание.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 112 листах машинописного текста, она содержит 14 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 233 источников, из них 109 – отечественных и 124 - иностранных авторов.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ (зав. каф. профессор Ю.Э. Доброхотова) и сотрудников гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 03 июня 2008 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В рамках проводимого исследования за период 2005-2008гг, было проанализировано истории болезней 112 больных, госпитализированных в гинекологическое, онкогинекологическое и хирургические отделения ГКБ № 1 им. Пирогова Н.И.

Для проведения работы больные были разделены на 3 группы:

I группа: 52 пациенток, которым в качестве основного метода лечения миомы матки проводилась эмболизация маточных артерий.

II группа: 30 пациенток, которым в качестве основного метода лечения миомы матки проводилось оперативное вмешательство в объеме, экстирпация матки с придатками (у 12 пациенток, 40%) или без придатков (у 18 пациенток, 60%).

III группа: 30 пациенток миомой матки и острым тромботическим процессом на момент исследования, которым проводилось симультанное оперативное вмешательство [пликация нижней полой вены с (пан)гистерэктомией].

Кроме этого, проведен ретроспективный анализ 150 историй болезней больных миомой матки, оперированных в объеме (пан)гистерэктомии, получивших традиционную противотромботическую профилактику (с использованием нефракционированного гепарина). Из них у 7 пациенток выявлены тромбозы в системе нижней полой вены в течение первый 5 суток послеоперационного периода, что составило 4,67%. Также проведен ретроспективный анализ историй болезней 20 больных, перенесших ЭМА на заре освоения данной методики. Профилактика тромботических осложнений у этих больных состоял, из ранней активации и эластической компрессии нижних конечностей.

Средний возраст больных в I группе составил 45,4±2,3, во II группе 46,5±2,8, а в III 47,1±3,2. Как видно, пациентки всех групп исследования по возрастным показателям были схожи между собой.

Продолжительность выполнения эмболизации маточных артерий колебалась от 10 до 100 минут, в подавляющем большинстве случаев (81,6%) не превышала 25-30 минут, а у 55,7% пациенток занимала всего 10-15 минут. Средняя продолжительность операций у 2-й группы больных составила 72 минуты (min. 45 мин.; max. 120 мин.). В третьей группе продолжительность операций в среднем составила 118 минут (от 100 мин. до 150 мин.).

Все ЭМА проведены под местной анестезией. Во 2-й группе, как и в 3-й у 18 (60%) пациенток оперативное вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом, а у 12 (40%) из них под спинальной или эпидуральной анестезией.

Продолжительность стационарного лечения 1-й группы больных в среднем составила 3,4±0,86 дня (от 1 до 10 дней), тогда как у 2-й группы 15,7±2,6 дней (от 9 до 22 дней), а у 3-й группы 22,5±3,7 дней (от 18 до 35 дней).

Всем больным проводились нижеперечисленные обследования:

- общеклинические;

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей;

- при необходимости: РИКГ (ретроградная илиокавография), сцинтиграфия легких;

- гемостазиограмма, включая определение РКМФ, Антитромбина-III, Рrotein C, D-dimer, ВА (волчаночного антикоагулянта);

- вязкость плазмы;

- исследование крови на наличие генетических факторов тромбофилии: мутации генов MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы), Leiden, протромбина G 20210A;

- определение уровня гомоцистеина в плазме крови.

Исследование системы гемостаза проводилось на базе лаборатории ГКБ №1 им. Пирогова (к.м.н. Петухов Е.Б.) и клинической иммунологии НЦАГ и П РАМН (директор: академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих) с помощью следующих методов:

- определение концентрации фибриногена в плазме крови гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»