WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Успех эндоваскулярных процедур. Непосредственный ангиографический успех (остаточный стеноз менее 20% с антеградным кровотоком TIMI 3 при отсутствии сопутствующих сосудистых осложнений – угрожающая или окклюзирующая диссекции С – F, перфорация артерии, окклюзия значимой боковой ветви и дистальная эмболизация) составил 218(97,7%) для первой группы, 223 (97,8%) –для второй группы и 225 (98,2%) для третьей группы.P>0,05. Таблица 4.

В подавляющем большинстве случаев после стентирования по ангиографическим данным края интимы сосуда в месте имплантации были ровными, гладкими, без стенозирующих изменений, диаметр стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии; только в 2(0,8%) случаях в первой группе, 2(0,8%) –во второй группе и 1(0,4%) случае в третьей группе, на дистальном конце стента развилась осложненная диссекция, которая сопровождалась ангинозным статусом в раннем послеоперационном периоде и явилась основанием для имплантации дополнительного протеза.

Таблица 4.

Осложнения, возникшие на госпитальном этапе. Р>0.05

Показатели

I группа

(223 стента)

II группа

(228 стентов)

III группа

(229 стентов)

Ангиографический успех

218 (97,7%)

223 (97,8%)

225 (98,2%)

Окклюзия боковой ветви

1 (0.4%)

1 (0,4%)

1 (0,4%)

Диссекция C-F

2 (0,8%)

2 (0,8%)

1 (0,4%)

Острый тромбоз (до 24 часов)

2 (0,8%)

1 (0,4%)

1 (0,4%)

У 3 (10,3%) из 29 пациентов с бифуркационными поражениями целевой коронарной артерии наблюдали окклюзию боковой ветви (ДВ ПМЖВ) (по одному случаю в каждой группе): у 2-их пациентов после имплантации стента BxSonic, ещё в одном случае использовали покрытый паклитакселем стент Taxus. Во всех трех случаях окклюзия боковой ветви сопровождалась болевым синдромом и изменениями на ЭКГ. Всем пациентам проведена реканализация окклюзии устья ДВ ПМЖВ через балки стента, последующая баллонная дилатация с использованием дополнительного стента в одном случае и стойким восстановлением антеградного кровотока TIMI3 у всех троих пациентов.

Помимо этого, из серьезных осложнений у больных после проведенных ЭВП на госпитальном этапе в 4 (0,7%) случаях отмечали острый тромбоз стента в первые 4 - 6 часов после вмешательства: 2(0,8%) случая в первой группе и по одному случаю (0,4%)во второй и третьей группах соответственно. У всех четверых пациентов в экстренном порядке удалось провести механическую реканализацию окклюзированной артерии с последующей серией дилатаций баллоном большего диаметра и восстановлением кровотока TIMI 2-3. В дальнейшем у этих пациентов отмечали гладкое течение заболевания. Тем не менее, несмотря на проводимые мероприятия и короткий срок между началом ангинозного приступа и проведением повторных ЭВП у 3-их из 4-ых пациентов с тромбозом стента, также как у одного из 3-их пациентов с окклюзией боковой ветви при бифуркационном поражении развился нефатальный ОИМ (2-Qобразующих / 2-не-Qобразующих); летальных случаев, связанных как с течением основного заболевания, так и осложнениями после ЭВП не зарегистрировано.

Из осложнений в области артериального доступа (1,3%) следует отметить развитие забрюшинной гематомы, потребовавшей гемотрансфузии в одном случае; ещё в 5 случаях имело место развитие пульсирующей гематомы (хирургическое вмешательство потребовалось в одном случае, в 4-х случаях гематома была устранена путем повторного механического прижатия в области пункции).

Таким образом, основными причинами осложненного течения заболевания после ЭВП явились диссекция на дистальном конце стента, окклюзия боковой ветви при бифуркационном поражении и острый тромбоз стента. Во всех случаях проведение повторных эндоваскулярных вмешательств позволило разрешить ангиографические осложнения и стабилизировать состояние пациентов. Отсутствие достоверных различий по основным ангиографическим показателям определило и сходные клинические госпитальные результаты в изученных группах (табл.5).

Клиническое состояние пациентов на госпитальном этапе

На госпитальном этапе гладкое клиническое течение после эндоваскулярного вмешательства (без «больших» событий: смерть, инфаркт миокарда, возобновление стенокардии с необходимостью повторных ЭВП, ОНМК, гематомы и внутренние кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии или оперативного вмешательства) отмечали у 96,1%, 96,7% и 96,6% в изученных гуппах соответственно (P>0,05). У подавляющего большинства больных проведение эндоваскулярных процедур определило стабилизацию состояния и отсутствие приступов стенокардии в 97,2%, 97,8% и 98,4% случаях, соответственно. Частота кардиологических осложнений (ОИМ, стенокардия с необходимостью в повторных ЭВП) в изученных группах составила 5(2,8%), 4(2,2%) и 3(1,6%) случаев соответственно (P>0,05).

Таблица 5.

Госпитальные результаты ЭВП в изучаемых группах (P>0,05)

Количество пациентов

ПОКАЗАТЕЛИ

1группа

n=180

2группа

n=182

3группа

n=184

Свободные от стенокардии

175(97,2%)

178(97,8%)

181(98,4%)

ОИМ (нефатальный):

-по причине острого тромбоза

-по причине окклюзии боковой ветви

1(0,5%)

1

-

2(1,1%)

1

1

1(0,5%)

1

-

Нестабильная стенокардия:

-по причине острого тромбоза

-по причине окклюзии боковой ветви

-по причине диссекции

4(2,2%)

1

1

2

2(1,0%)

-

-

2

2(1,1%)

-

1

1

Повторные ЭВП:

- по поводу о.тромбоза стента

-по поводу окклюзии боковой ветви

- по поводу диссекции

5(2,8%)

2

1

2

4(2,2%)

1

1

2

3(1,6%)

1

1

1

Осложненное течение*

5(2,8%)

4(2,2%)

3(1,6%)

Сосудистые осложнения

2(1,1%)

2(1,1%)

3(1,6%)

Гладкое клиническое течение

173(96,1%)

176(96,7%)

178(96,6%)

* включает летальность, нефатальный ИМ, стенокардия с проведением ЭВП

Анализ полученных клинико-ангиографических данных показал, что основной причиной клинических осложнений на госпитальном этапе в изучаемых группах были острый тромбоз стента, окклюзия боковой ветви при бифуркационном поражении и диссекция на конце стента. Так, в 3х из 4х случаев острого (до 24часов) тромбоза стента и в одном из 3х случаев окклюзии крупной ДВ при бифуркационном поражении ПМЖВ развился ОИМ – 1(0,5%), 2(1,1%) и 1(0,5%) случаев (P>0,05). В остальных случаях тромбоз стента, бифуркационное поражение и диссекция на конце стента сопровождались клиникой нестабильной стенокардии – 4(2,2%), 2(1,0%) и 2(1,1%) случаев. Во всех случаях были проведены успешные повторные эндоваскулярные вмешательства. На госпитальном этапе не зафиксировано ни одного летального исхода.

Таким образом, проведение эндоваскулярных процедур с использованием как «покрытых», так и «голометалических» стентов явилось одинаково эффективным и безопасным методом лечения, обусловило гладкое клиническое течение заболевания для подавляющего числа больных в изучаемых группах.

Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий.

По принятому в НПЦИК протоколу всем пациентам, которым проведены эндоваскулярные вмешательства, спустя 6 месяцев после ЭВП рекомендована повторная госпитализация с проведением контрольного ангиографического исследования. Информация о состоянии здоровья была получена спустя 6месяцев от всех 546 пациентов.

В первый месяц после стентирования 1 пациент 3-ей группы, которому одномоментно имплантировано три стента Cypher в разные коронарные артерии скончался от острой коронарной недостаточности (возможно в результате подострого тромбоза стентов) на фоне самостоятельного отказа от приема Клопидогреля 75 мг/сут (вскрытие пациента не проводилось по требованию родственников).

Контрольная диагностическая КАГ проведена 545 пациентам и изучено состояние 677 стентированных сегментов: в 1-ой группе – 180 пациентам (223 стента - BxSonic –128, Cypher – 60 и Taxus – 35), во 2-ой группе -182 пациентам (228 стентов -BxSonic –132, Cypher – 62 и Taxus – 34) и в 3-ей группе – 183 пациентам (226 стентов -BxSonic –136, Cypher – 53 и Taxus – 37).

В отдаленные сроки была изучена частота важных клинико-ангиографических показателей, характеризующих результаты лечения и течения заболевания (летальность, инфаркт миокарда, приступы стенокардии и необходимость проведения повторных вмешательств ЭВП/АКШ, состояние коронарного русла и стентированнного сегмента сосудов, частота осложнений, связанных с длительностью приема Плавикса). В таблице 6 представлены результаты клинического течения ИБС в изученных группах через 30 дней и спустя 6мес. после коронарного эндопротезирования.

На отдаленном этапе гладкое клиническое течение после вмешательства (без «больших» событий: смерть, нефатальный инфаркт, возобновление стенокардии с необходимостью повторных ЭВП и/или АКШ) отмечали соответственно у 103(57,2%), 126(69,2%) и 140(76,7%) больных.

Важное значение имеет вопрос о безопасности длительного применения клопидогреля. В настоящем исследовании в целом переносимость препарата была хорошей и серьезных побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, госпитализации или каких-либо специфических вмешательств, отмечено не было. Основным видом геморрагических осложнений в нашем исследовании были гематомы, которые составили 1,1% в первой группе, 1.6% - во второй группе и 4,8% в группе принимавших клопидогрель 6 месяцев; носовые и гингивальные кровотечения (0.5%; 1% и 3.2% соответственно), которые проходили спонтанно или после приема аскорбиновой кислоты. Желудочно-кишечных кровотечений и кожных реакций у пациентов в нашем исследовании не наблюдалось; клопидогрель не вызывал и каких-либо существенных гематологических нарушений. Таблица 6.

Таблица 6.

ОТДАЛЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ПОКАЗАТЕЛИ

1 ГРУППА

(n= 180)

2ГРУППА

(n= 182)

3ГРУППА

(n= 184)

P

ОТСУТСТВИЕ СТЕНОКАРДИИ

Нефатальный инфаркт миокарда:

- по причине подострого тромбоза

- по причине позднего тромбоза

-по причине атеросклероза в других коронарных артериях

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

137(76,1%)

3(1,7%)

1(0,5%)

1(0,5%)

1(0,5%)

-

148(81,3%)

1(0,5%)

-

-

1(0,5%)

-

160(86,9%)

4(2,2%)

2(1,1%)

1(0,5%)

1(0,5%)

1(0,5%)

Р3-1< 0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

ПОВТОРНЫЕ ЭВП:

- Подострый тромбоз стента

-In-stent стеноз

-Поздний тромбоз стента

ЭВП всвязи с атеросклерозом в других коронарных артериях

Необходимость АКШ

31(17,2%)

2(1,1%)

26(14,4%)

3(1,7%)

16(8,9%)

2(1,1%)

21(11,5%)

1(0,5%)

19(10,4%)

1(0,55%)

17(9,3%)

1(0,5%)

16(8,1%)

2(1,1%)

12(6,2%)

1(0,5%)

12(6,5%)

-

Р1-3<0,05

>0,05

Р1-3<0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Малые осложнения:

-гематомы

-гингивальные и носовые кровотечения

Аллергические реакции

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»