WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

При наличии анатомо-функциональных условий – сохраненного минимального просвета артерии и антеградного кровотока TIMI2-3, а также при наличии морфологического поражения типа А/В1-2 (по классификации АСС/АНА) мы стремились к выполнению «прямого» стентирования, т.е. стентирования без предилатации, таких процедур было 173(77,5%), 168(73,6%) и 175(76,4%) в изучаемых группах, соответственно (P>0,05). В остальных случаях проводилось стентирование после предилатации – 50(22,4%), 60(26,3%) и 54(23,6%) случаев соответственно (P>0,05).

По основным исходным клинико-анамнестическим данным исследуемые группы достоверно не различались (P>0,05), Таблица 2. Возраст пациентов в изученных группах колебался от 27 до 74 лет и в первой группе составил в среднем - 54,5 + 9,7 лет, во второй - 53,3 + 8,1 лет., в третьей - 56,7 + 9,4 лет. Большинство больных было мужского пола (73%). Среди факторов риска во всех группах наиболее часто отмечали артериальную гипертонию (89,4%, 86,2% и 85,8%) и гиперхолестеринемию (72,2%, 60,4% и 69,5%) (P>0,05).

Во всех группах преобладали пациенты с тяжелой нестабильной стенокардией – 45(25%), 38(20,9%) и 43(23,4%) случаев и клинической картиной стенокардии I – IV ф. Кл. – 125 (69,4%), 128 (68,6%) и 134 (72,8%) случаев соответственно.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных

I группа

N =180

II группа

N=182

III группа

N =184

P

Возраст, лет

54,5±9,7

53,3±8,1

56,7±9,4

НД

Мужской пол

137 (76,1%)

128 (70,3%)

140 (76%)

ИМ в анамнезе

58 (32,2%)

55 (30,2%)

71 (38,5%)

Стенокардия напряжения 1-4 ФК

125 (69,4%)

128 (68,6%)

134 (72,8%)

Нестабильная стенокардия 1-2кл.ф.

Нестабильная стенокардия 3кл.ф.

30(16,6%)

15(8,3%)

26(14,2%)

12(6,5%)

33(17,9%)

10(5,4%)

Q-образующий инфаркт миокарда

22(12,2%)

18(9,8%)

30(16,3%)

Не-Q-инфаркт миокарда

32(17,7%)

37(20,3%)

41(22,2%)

Гипертоническая болезнь

161 (89,4%)

157 (86,2%)

158(85,8%)

Холестерин 5,5ммоль/л

130(72,2%)

110(60,4%)

128(69,5%)

Триглицериды 1,7ммоль/л

56(31,1%)

68(37,3%)

61(33,1%)

Сахарный диабет

52(28,8%)

60 (32,9%)

57 (30,9%)

ФВ40%

10(5,5%)

14(7,6%)

12(6,5%)

Курение

58 (32,2%)

50 (27,4%)

44 (23,9%)

Изолированное поражение одной, двух и трёх коронарных артерий в первой группе наблюдали у 154(85,5%), 20(11,1%) и 6(3,3%) больных; во второй группе – у 156(85,7%), 20(11,0%) и 6(3,3%) больных и в третьей группе – у 160(86,9%), 18(9,8%) и 6(3,3%) больных, соответственно, (P>0,05). Многососудистый характер поражения коронарного русла составил примерно 15% в каждой группе (P>0,05). Таблица3.

Таблица 3.

Характеристика пораженных артерий

Пораженные артерии

I группа

N =180

II группа

N=182

III группа

N =184

P


Количество артерий:

-одна

-две

-три и более

Симптом - ответственная артерия:

ПМЖВ

ОВ

ПКА

ВТК

ДВ

154(85,5%)

20(11,1%)

6(3,3%)

115(51,6%)

41(18,4%)

59(26,5%)

6(2,7%)

2(0,9%)

156(85,7%)

20(11,0%)

6(3,3%)

115(50,4%)

41(18,0%)

62(27,2%)

8(3,5%)

2(0,9%)

160(86,9%)

18(9,8%)

6(3,3%)

113(49,3%)

43(18,8%)

67(29,3%)

7(3,0%)

4(1,7%)

НД

Чаще других процедуру стентирования проводили на передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ ЛКА) – 51,6%, 50,4% и 49,3% случаев, затем на правой коронарной артерии (ПКА) - 26,5%, 27,2% и 29,3% случаев и огибающей ветви (ОВ ЛКА) в 18,4%, 18,0% и 18,8% случаев, соответственно.

Для оценки рентгеноморфологического типа поражения использовали классификацию (Stenosis morphology>

Как видно из рисунка 1, поражение коронарных артерий типа А/В1, В2 и С в 1Группе больных отмечено в 76(42,2%), 96(43,1%) и 51(22,9%) случаях, во 2Группе - в 69(30,3%), 99(43,4%) и 60(26,3%) случаях и в 3 Группе - в 75(32,7%), 100(43,7%) и 54(23,6%) случаях, соответственно, P>0,05. Из представленных данных видно, что группы по этим показателям существенно не различались между собой.

Рис. 1 Тип поражения по классификации АСС/АНА

(P>0,05)

Согласно критериям классификации ACC/AHA у пациентов во всех группах преобладали стенозы с неблагоприятной морфологией, относящиеся к В2 и С типу (66%, 69,7% и 67,3%).

Таким образом, по исходным ангиографическим данным (количество пораженных артерий, исходные степень и морфологический характер поражения) изучаемые группы достоверно не отличались.

Особенности процедуры стентирования в изученных группах.

Всего 546 пациенту было имплантировано суммарно 680 стентов. По количеству и ассортименту использованных стентов исследуемые группы достоверно не отличались (Р>0,05).

В изученных группах один стент в одну артерию имплантирован в 143(79,4%), 142(78,0%) и 145(78,8%) случаях соответственно; 11(6,1%), 14(7,7%) и 15(8,1%) пациентам в одну артерию было имплантировано 2 стента.

В случае многососудистого поражения в 1 группе 26(14,4%), во 2 группе 26(14,3%) и в 3-ей группе 24(13,1%) пациентам одномоментно проводились эндоваскулярные процедуры на нескольких артериях. Таким образом, полная реваскуляризация проведена 145(80,5%) пациентам 1 группы, 151(82,9%) пациентам 2 группы и 162(88,1%) пациентам 3 группы.

В подавляющем большинстве случаев использовали стенты длиной 18 мм (в среднем 18±7мм) и диаметром 3 мм (в среднем 3,2±0,8мм). Имплантация протеза проводилась поддавлением, равным или превышающим номинальное, согласно таблице комплайнса для достижения необходимого диаметра стента и устранения остаточного стеноза. Максимальное давление имплантации стента составило в среднем 13±2,1Атм, 12±2,2Атм и 14±2,2Атм.

После выписки пациенты получали медикаментозную терапию, включающую обязательный прием Клопидогреля в дозе 75мг/сут в течение 1 месяца у пациентов 1группы, 3х месяцев - у пациентов 2-ой группы и 6месяцев – в 3-ей группе, прием статинов с рекомендованным целевым уровнем холестерина до 4ммоль/л, ЛПНП до 2,6ммоль/л и (в случае гипертонической болезни и постинфарктного ремоделирования) – ингибиторы АПФ; при необходимости (неполная реваскуляризация и подтвержденный вазоспазм) - антиангинальные средства (Ntg), - блокаторы и антагонисты кальция.

В средне-отдаленные сроки (в среднем спустя 6 месяцев) информация о состоянии здоровья получена от всех 546 выписанных из стационара пациентов. Для наиболее полного изучения влияния ЭВП (стентирования различными типами стентов на фоне различных сроков приема комбинированной дезагрегантной терапии, Аспирин 125мг/сут + Клопидогрель 75мг/сут, на состояние коронарного русла и отдаленное течение заболевания все пациенты (кроме одного умершего) были повторно обследованы, включая коронарографию и левую вентрикулографию.

Методы обследования

При первичном и повторном обследовании в стационаре всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее: 1.Изучение анамнеза заболевания и жизни. 2. Электрокардиографию с записью показателей в 12-и общепринятых отведениях. 3.Вэлоэргометию по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок. 4.Эхокардиографию с изучением объемов ЛЖ, зон асинергии и ФВ ЛЖ. 5.Биохимическое исследование крови с дополнительным проведением коагулограммы 6.Селективную коронарографию и левую вентрикулография, ТБКА и стентирование коронарных артерий.

Эндоваскулярные методы исследования и лечения

Диагностические процедуры проводили в условиях ренгеноперационной на аппарате Hicor>

Перед началом инвазивных процедур внутривенно болюсно вводили гепарин в дозе 10тыс. ЕД. С целью снижения показателей свертываемости крови в период процедуры под контролем показателя активированного времени свертывания (АСТ) внутривенно капельно проводилась инфузия гепарина. Показатель АСТ поддерживали на уровне 330-350сек. Непосредственно перед стентированием больным назначали Клопидогрель (Плавикс) в дозе 300мг. Для контроля эффективности антиагрегантной терапии всем больным перед стентированием, а также пациентам 1-ой группы через 1 месяц, 2-ой группы – через 3 месяца и 3-ей группы - через 6 месяцев определяли количество тромбоцитов и средний процент агрегации тромбоцитов. Терапевтической эффективностью воздействия Клопидогреля считали уровень торможения агрегации – 40-60%. Процедуру ТБКА и стентирования проводили по стандартной методике, стремясь к максимально полному восстановлению просвета сосуда. При наличии анатомо-функциональных условий (сохранение минимального просвета артерии и антеградного кровотока TIMI 2-3; поражения сосуда типа А/В1-2 использовали «прямое» стентирование, т.е. стентирования без предилатации. В остальных случаях проводилось стентирование после баллонной предилатации. Для оптимального выбора размера протеза проводили компьютерный обсчет степени, протяженности поражения и диаметра прилегающего непораженного участка сосуда с помощью программы обсчета размеров стенозов, представленной фирмой Siemens на компьютере Hicor ангиографической установки Coroscop (Siemens, Германия). Процедура расценивалась успешной при наличии резидуального стеноза, не превышающего 20% от референтного диаметра целевого сегмента, антеградном кровотоке TIMI 3, отсутствии угрожающей диссекции и окклюзии значимой боковой ветви (диаметр более 2-х мм). При контрольной КАГ оценивалось состояние коронарного русла в целом, состояние сегмента в области выполнения эндоваскулярных процедур.

При интерпретации отдаленных ангиографических результатов пользовались понятиями рестеноз внутри стента (РВС). За рестеноз в стенте принимали наличие сужения в теле стента более чем на 50% от должного диаметра сосуда (и / или уменьшение диаметра более чем на 1,2мм) с возможным распространением на прилежащие сегменты (+5мм); за реокклюзию (поздний тромбоз) принимали полное отсутствие антеградного кровотока - TIMI 0 ниже целевого сегмента.

В работе использовалась классификация РВС, предложенная Mehran et al. в 1999г, включающая несколько видов РВС: Класс I Локальный РВС. Поражение<10мм, располагающееся между маргинальными частями двух подряд установленных эндопротезов, по краям или же в центре стента. Возможны комбинации рассмотренных поражений эндопротеза (мультифокальный РВС). Класс II «Диффузный РВС». Поражение>10мм, расположенное в просвете протеза (ов), не выходящее за его пределы. Класс III «Диффузно-пролиферативный РВС». Поражение>10мм, выходящее за пределы стента. КлассIV РВС с «тотальной окклюзией» (поздний тромбоз стента).TIMI0.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы «Statistica» в созданной на основе программы «Microsoft Axcel» базе данных, куда были включены результаты клинических и объективных методов исследования.

Для статистического анализа материала использовались: оценка ранговой корреляции по Спирмену; критерий Манна-Уитни; критерий Вилкоксона. Связь рестеноза внутри стента с предикторами была оценена логистическими регрессионными методами. Значимые предикторы при однофакторном регрессионном анализе были включены в многофакторную модель. Пошаговое использование переменных использовалось для исключения незначимых предикторов. Результаты одно – и многофакторных моделей представлены в виде отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительного интервала (ДИ). Помимо этого, при анализе достоверности различий между показателями использовался Т-тест Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Госпитальный период.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»