WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Диссертационный совет Д 208.072.09 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Алигишиевой Зайнаб Абдурахмановны.

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета

профессор Анна Константиновна Рылова.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи

Алигишиева

Зайнаб Абдурахмановна

Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения горда Москвы.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Иоселиани Давид Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

член. корр. РАМН Кухарчук Валерий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Волынский Юрий Донович

Доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ

Защита диссертации состоится « ___»____________ 2008 г. в __14__ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском Государственном медицинском университете Росздрава по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «___» ­­­­­­­­­­­­­_______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Рылова А. К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Эндоваскулярная хирургия по праву считается одним из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В частности, при стентировании венечных артерий у подавляющей части больных наблюдается хороший непосредственный клинико-ангиографический эффект, заключающийся в устранении сужения просвета сосуда, исчезновении или резком уменьшении приступов стенокардии и их эквивалентном повышении толерантности к физическим нагрузкам и работоспособности пациентов. У значимой части больных этот эффект сохраняется и по прошествии долгого времени, однако у части больных наблюдается возврат стенокардии, снижение толерантности к физическим нагрузкам, что в подавляющем большинстве случаев обусловлено рестенозированием или полной окклюзией стентированных участков или появлении атеросклеротического сужения коронарных сосудов в других местах, т.е. поражение сосудов de novo. Проведенные многолетние исследования показали, что помимо качества самих стентов важное значение в предупреждении рестенозирования и реокклюзии сосудов играет та медикаментозная терапия, которая сопровождает эндоваскулярные процедуры. В особенности это касается дезагрегантной и антикоагулянтной терапии. Так, применение стандартных металлических стентов (СМС) с использованием комбинированной антитромботической терапии (Аспирин + Клопидогрель) позволили расширить показания и увеличить безопасность эндоваскулярных процедур (ЭВП), снизить риск необходимости проведения повторных вмешательств до 10-20%, уменьшить частоту тромбоза целевого сегмента до 5% и рестеноза в стенте (РВС) до 20-25% случаев. Внедрение в клиническую практику стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), т.е «покрытых стентов» способствовало дальнейшему улучшению отдаленных результатов стентирования за счет снижения рестенозов стентов. В настоящее время наиболее изучены и широко используются стенты, покрытые сиролимусом (СПС) – Cypher (Johnson & Johnson) и паклипакселем (СПП) – Taxus (Boston Scentific Corporation), которые обладают выраженным ингибирующим действием на пролиферацию гладкомышечных клеток. Эти стенты позволяют сохранить просвет сосуда свободным, уменьшая частоту РВС до 3-5%. Однако, в настоящее время на первый план вышел вопрос отдаленной безопасности «покрытых стентов». В проведенном исследовании BASKET – LATE (2006-2007г) швейцарские ученые выявили более высокую кумулятивную частоту смерти и ИМ через 18 месяцев при использовании СВЛ- 4,9% против 1,3% случаев при использовании СМС и связали полученные результаты с поздним тромбозом стента. Данные ВС УЗИ предполагают, что причиной поздних неудовлетворительных результатов является замедленная эндотелизация стента, отложения фибрина и инфильтрация воспалительными клетками в области опорных участков стента. Одним из наиболее значимых способствующих моментов РВС/тромбоза может быть преждевременное прекращение использования комбинированной (Аспирин + Клопидогрель) антитромботической терапии. Предположение, что более длительный (до 6 месяцев и более) прием комбинированной антитромботической терапии может улучшить отдаленные ангиографические и клинические результаты у этих пациентов явилось основанием для проведения данного исследования целью которого явилось сравнение средне-отдаленных клинических и ангиографических результатов коронарного стентирования в зависимости от длительности применения дезагрегантной терапии клопидогрелем.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие клинико-ангиографические результаты стентирования венечных артерий у больных с ИБС.

2. Оценить клиническое течение заболевания больных ИБС в средне-отдаленном периоде после стентирования венечных артерий в зависимости от длительности приема клопидогреля

3. Провести оценку состояние коронарного русла, в том числе и стентированных сосудов в средне-отдаленном периоде после стентирования венечных артерий в зависимости от длительности приема клопидогреля.

4. Провести сравнительный анализ результатов стентирования различными видами коронарных стентов в зависимости от длительности приема клопидогреля.

5. Выявить факторы, влияющие на развитие рестеноза и окклюзий стентов в средне-отдаленные сроки стентирования венечных артерий и изучить роль приема дезагрегантов в предупреждении этих осложнений.

Научная новизна. Работа является первым фундаментальным исследованием в России по изучению ближайших и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий у больных с ИБС при различной длительности использования дезагреганта (1 мес., 3 мес., и 6 месяцев).

Впервые на большом клиническом материале изучена роль продолжительного использования дезагрегантов в предупреждении рестенозов и реокклюзий стентов в отдаленные сроки после эндоваскулярных процедур.

Впервые подробно изучено влияние различных клинико-анамнестических, ангиографических и операционных факторов на возникновение и частоту in-stent стеноза и их окклюзий в отдаленные сроки после эндоваскулярных процедур при разлияной длительности применения клопидогреля.

Разработан алгоритм длительности приема Клопидогреля в зависимости от исходного ангиографического риска РВС.

Практическая значимость.

Проведенное исследование убедительно доказало, что эффективность стентирования в значительной степени зависит от длительности применения дезагрегантной терапии клопидогрелем. В случае длительного, до 6 месяцев, применения больными клопидогреля достоверно уменьшалась частота рестеноза и реокклюзии коронарных стентов в отдаленные сроки, а также наблюдался существенно более значимый клинический эффект чем у пациентов получавших дезагрегантную терапию более короткие сроки после коронарного стентирования. Результаты исследования позволили сделать вывод о целесообразности длительной терапии клопидогрелем у пациентов после эндоваскулярного лечения.

Положения, выносимые на защиту. Одной из основных проблем стентирования коронарных артерий был и остается рестеноз в области эндоваскулярного вмешательства, что ухудшает клиническое течение и прогноз заболевания, и приводит к необходимости проведения повторных процедур реваскуляризации.

На основании проведенного исследования удалось убедительно доказать, что при других равных условиях, в отдаленные сроки после коронарного стентирования, у пациентов с более длительным применением клопидогреля отмечалось достоверно лучшее клиническое течение заболевания и что особенно важно более предпочтительный ангиографический прогноз стентирования, т.е. меньшая частота in-stent стеноза и окклюзии стентированного сосуда. Этот эффект тем более выражен, чем дольше проводилась терапия клопидогрелем.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г.Москвы и отделении кардиологии ГКБ№15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения работы были опубликованы в ряде научных журналов и представлены в 2008г 24-26 марта на Третьем российском съезде интервенционных кардиоангиологов в Москве. Апробация диссертации состоялась 04 июня 2008г. на совместном расширенном заседании Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы и сотрудников кафедры Факультетской терапии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 180 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 143 работ последних лет, отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В работе представлены данные обследования и лечения 546 больных с разными формами ИБС (за исключение острого инфаркта миокарда), проходивших лечение в НПЦИК за период с 2004 по 2007 год. Диагностика ИБС проводилась на основании клинико-анамнестических данных, динамического изучения ЭКГ и велоэргометрической пробы, суточного мониторирования ЭКГ, результатов ЭХО-КГ,, клинического и биохимического анализа крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ, холестерина и липидного спектра крови, коагулограммы с определением количества тромбоцитов, времени агрегации тромбоцитов, процента агрегации и дезагрегации). Всем пациентам проводилась селективная коронарография и левая вентрикулография, что позволяло провести сравнительную оценку состояния коронарных артерий и сократительную способность миокарда левого желудочка. Основными показаниями для проведения эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур являлись наличие стенокардии и положительные результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. ЭВВ проводили при стенозирующих поражениях коронарных артерий, превышающих 70% просвета сосуда.

В исследование вошли пациенты с нестабильной стенокардией и другими хроническими формами ИБС, независимо от количества пораженных коронарных артерий и функции миокарда левого желудочка. Критерием для включения в исследование была выполненная процедура имплантации стентов в коронарные артерии с целью коррекции стенозирующего поражения сосуда. Обязательным условием было контрольное обследование пациентов через 6 месяцев (включая вентрикулографию ЛЖ и коронарографию).

Исследование проспективное и заключалось в рандомизации 546 пациентов в зависимости от длительности приема Клопидогреля (Плавикса) на три группы: первую группу составили 180 пациентов, которые принимали Плавикс 75 мг/сут в течение 1месяца; вторую группу составили 182 пациента с приемом Плавикса 75мг/сут 3 месяца; третью группу составили 184 пациента с приемом Плавикса 75мг/сут 6 месяцев.

Всего 546 пациентам было имплантировано суммарно 680 коронарных стентов: в 1 группе – имплантировано 128 (57,3%) стандартных металлических стента (СМС) BxSonic, 60(26,9%) –стентов, покрытых сиролимусом (CПС) и 35(15,6%) –стентов, покрытых паклитакселем (СПП); во 2 группе – имплантировано 132 (57,8%) СМС BxSonic, 62(27,1%) -стентов покрытых сиролимусом и 34(14,9%)-стентов покрытых паклитакселем; в 3 группе - имплантировано 136 (59,3%) стандартных металических стентов, 56(24,4%) –стентов, покрытых сиролимусом и 37(16,1%) –стентов, покрытых паклитакселем (Таблица 1).

По виду и количеству использованных стентов изучаемые группы достоверно не отличались.

Таблица 1.

Типы использованных стентов

Типы стентов

I группа

n =180

II группа

n=182

III группа

n =184

BxSonic

(Cordis, Johnson& Johnson)

128 (57,3%)

132 (57,8%)

136(59,3%)

Сypher

(Cordis, Johnson& Johnson)

60 (26,9%)

62 (27,1%)

56(24,4%)

Taxus

(Boston Scentific Corporation)

35 (15,6%)

34(14,9%)

37 (16,1%)

ВСЕГО стентов:

223

228

229

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»