WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

3. У больных бруцеллезомс миокардиодистрофией и миокардитомотмечается более выраженная иммуннаядисфункция, а именно изменение соотношениясубпопуляций лимфоцитов; нарушения НРО исостояния МФС; отклонения в содержаниицитокинов (ФНО-, ИЛ-1и ИЛ-6) в крови по сравнению сбольными без поражения ССС.

4. Больным острым ихроническим бруцеллезом смиокардиодистрофией и миокардитом дляповышения эффективности лечениярекомендуется назначение на фонетрадиционной терапии бруцеллезакардиопротектора милдронат по 1 г 2 раза всутки внутривенно в течение одной недели,затем внутрь по 500 мг 3 раза в день в течениедвух недель, иммуномодулятора тамерит по 100мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5дней, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течениедвух недель.

Личное участие автора вполучении научных результатов, изложенныхв диссертации.

Автором осуществлялосьпланирование диссертации, разработкапервичных учетных документов, наборфактического материала. Разработаны ивнедрены в практику стандарт и алгоритмдиагностики и лечения кардиоваскулярныхнарушений у больных острым и хроническимбруцеллезом. Определены клинические,лабораторные и инструментальные критериидиагностики поражения ССС прибруцеллезной инфекции. Самостоятельнопроведены электрокардиографическое идопплер-эхокардиографическоеисследования, определена частьбиохимических и иммунологическихпараметров. Доля участия автора внакоплении материала – более 85%, а вобобщении и анализе материала – до 100%. Авторомсформулированы выводы и практическиерекомендации, проведена статистическаяобработка полученных результатов.

Апробация результатовисследования. Основныеположения диссертации доложены иобсуждены на: II Российско-итальянскомсимпозиуме «Инфекции и сердце»(Санкт-Петербург, 2001), Российскихнациональных конгрессах кардиологов(Москва, 2001, 2003, 2008 годах); VIII съезде ВНПО ЭМП(Москва, 2002); VIII съезде итало-российскогообщества по инфекционным болезням(Санкт-Петербург, 2002); VI Российском съездеврачей инфекционистов в (Санкт-Петербург,2003), Пироговской научной конференциимолодых ученых (Москва, 2004); VII Российскогосъезда инфекционистов (Н.Новгород, 2006); XIIРоссийской научно-практическойконференции «Инфекционные болезни:актуальные вопросы в клинике иэксперименте» (Махачкала, 2007); XIIIРоссийской научно-практическойконференции «Инфекционные болезни:актуальные вопросы в клинике иэксперименте» (Махачкала, 2008);VIМеждународной германо-российскойконференции форума Кох-Мечников(Санкт-Петербург, 2008); Российскойнаучно-практической конференции«Инфекционные болезни: современныепроблемы диагностики и лечения»(Санкт-Петербург, 2008); заседаниях Научногообщества инфекционистов и терапевтовРеспублики Дагестан (Махачкала, 2005, 2007 и 2008);на совместном заседаниикафедр инфекционных болезней,пропедевтики детских болезней с курсоминфекционных болезней, инфекционныхболезней ФПК и ППС с курсом организацииГоссанэпиднадзора с основамилабораторного дела, госпитальной терапии№1, факультетской терапии, клиническойфармакологии, микробиологии, вирусологии ииммунологии, биохимии, центральнойнаучно-исследовательской лаборатории ДГМАМЗ СР РФ, биохимии Дагестанскогогосударственного университета и врачейРеспубликанской клинической больницы иРеспубликанского центра инфекционныхболезней (Махачкала, 2009).

Внедрение результатовработы в клиническую практику и учебныйпроцесс. Основные положениядиссертации и практические рекомендациивнедрены в практическуюдеятельность Республиканского центраинфекционных болезней (367000, г. Махачкала,ул. Шихсаидова, 43) и Республиканскойклинической больницы (367000, г. Махачкала, ул.Ляхова, 47), а также Инфекционной больницы №1и №2 г. Москвы. Материалы диссертационногоисследования используются в учебномпроцессе на кафедрах госпитальной терапии№1, инфекционных болезней и на циклахусовершенствования врачей инфекционистовна кафедре инфекционных болезней ФПК иППС ГОУ ВПО «Дагестанскаягосударственная медицинская академия МЗСР РФ» (367001, г. Махачкала, пл. Ленина, 1) и накафедрах и клиниках инфекционных болезнейи эпидемиологии ГОУ ВПО «МГМСУ МЗ и СР РФ»(г. Москва, ул. Делегатская, 20/1), о чемимеются акты внедрения.

Публикации. По материалам диссертационногоисследования опубликовано 53 научных работ,из которых 3 монографии «Кардиоваскулярныенарушения у больных бруцеллезом»,«Иммунная система у больных бруцеллезом скардиоваскулярными нарушениями» и«Антиоксидантная система у больныхбруцеллезом с кардиоваскулярныминарушениями» и 1 пособие «Бруцеллез»(утверждено Всероссийскимучебно-научно-методическим центром понепрерывному медицинскому ифармацевтическому образованию МЗ СР РФ,2005). В журналах, рекомендованных ВАК МОН РФдля публикации материалов докторскойдиссертации опубликовано 10 статей:«Эпидемиология и инфекционные болезни»(2008.- №2 - С.48-51; С.54-55); «Вестник СПбГУ» (2008.-Серия 11, выпуск 4.- С. 102-108.); «Вестник РГМУ»(2008. - №5. -С. 47-48); «Вестник РГМУ» (2008. - №6.-С.60-65); «Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова»(2008.- №3.- С. 90-92); «Вестник новых медицинскихтехнологий» (2008.- № 2.- С. 131-132); «Вестникновых медицинских технологий» (2008.- № 2.- С.132-133); «Аллергология и иммунология» (2008.- т.9,№3.- С. 295); «Инфекционные болезни» (2008.- т. 6, №3.- С. 38-43). Получены удостоверения на 7рационализаторских предложений.

Объем и структурадиссертации. Диссертацияизложена на 242 страницах машинописноготекста, состоит из введения, шести глав,заключения, выводов, практическихрекомендаций, указателя литературы,включающего 340 источников, в том числеотечественных - 157 и иностранных - 183. Работаиллюстрирована 53 таблицами и 49рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методыисследования. Всегообследовано 322 больныхбруцеллезом в возрасте от 18 до 60 лет(средний возраст 35,5±0,6 года), из них 243 мужчин (средний возраст 34,9±0,8года) и 79 женщин (средний возраст 37,1±1,1года). Средиобследованных больных 160 имели остроетечение бруцеллеза (средний возраст34±1 год) и162 –хроническое течение (средний возраст 36,9±0,8года). Контрольную группу составили 30здоровых лиц (25 мужчин и 5 женщин, среднийвозраст 28,9±1,4 года).

Критериямивключения больных висследование являлись: верифицированныйдиагноз острого или хронического бруцеллеза, добровольноеинформированное согласие пациента напроведение исследований и лечение, возрастпациента от 18 до 60 лет, хорошаякомплаентность (готовность следоватьпредписаниям врача).

Критерииисключения больных изисследования: невозможность или нежеланиедать добровольное информированноесогласие на участие в исследовании или навыполнение требований исследования, отказпациентов от участия в исследовании,участие пациента в любом другомисследовании, индивидуальнаянепереносимость намеченных для терапиипрепаратов, наличие сопутствующихзаболеваний, приводящих к поражениюсердечно-сосудистой системы, беременностьи кормящие женщины и возраст старше 60лет.

Критерии выхода из исследования: больной может бытьвыведен из исследования, если продолжениеисследования наносит ему вред, появлениепобочных действий лекарственных средств,решение его прекратить свое участие висследовании, несоблюдение им режимаприема лекарственных препаратов,появление в процессе исследованиякритериев исключения.

Диагноз бруцеллеза былвыставлен на основании жалоб, анамнеза,эпидемиологических сведений, клиническихданных и результатов серологическогоисследования крови (реакция агглютинацииРайта и Хеддлсона, РПГА сбруцеллезным эритроцитарнымдиагностикумом) и постановкиаллергической внутрикожной пробы Бюрне.

Все исследованияпроводились после получения письменногодобровольного информированного согласияпациентов на проведение исследований. Всембольным проводились общеклиническиелабораторные (общие анализы крови, мочи,кала) и инструментальные (ЭКГ,допплер-эхокардиография, рентгенографияорганов грудной клетки) исследования. Дляоценки тяжести течения бруцеллеза ивыявления поражения ССС проводилисьследующие исследования:

1). Определениекардиоспецифических ферментов:аспартатаминотрансферазы (АСТ), МВ-фракциикреатинфосфокиназы (КФК МВ),лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

2).Определение сердечного тропонина I (сТп1) cпомощью экспресс тест-кассет (Acon Biotech Co,Ltd).

3.) Изучениефункционального состояния АОС сколичественным определениемсульфгидрильных (SH) групп и дисульфидных (SS)связей в гемолизате прямым и обратнымамперометрическим титрованием и ТДК(Соколовский В.В. с соавт., 1996).

4). Определение ПОЛ в плазме крови(Андреева Г.Л. с соавт., 1988).

5). Определение общей АОАплазмы крови (Демчук М.Л. с соавт., 1990).

6). Определение Т-,В-лимфоцитов и их субпопуляций (CD3-, CD4-, CD8-, CD20-клеток) методомповерхностной иммунофлуоресценции(Филатов А.В. с соавт., 1990).

7). Определение сывороточных IgA, M и G по Mancini (1963).

8). Изучениемононуклеарно-фагоцитарного звенаиммунитета с определением: ФАЛ, ФЧ (И.Я.Серебрийский, М.А. Антонов, 1960), БАС (О.В.Смирновой и М.А. Мартыновой, 1966), активностилизоцима (АЛ) (по В.Г. Дорофейчуку, 1968),исследование показателей функциональной активностимононуклеарных фагоцитов с использованиемНСТ-теста (И.В.Волчек с соавт.,2003) с определением КФАК,КФА, КФМ и КАФМ.

9). Определениепровоспалительных цитокинов в крови(ФНО-,ИЛ-1 и ИЛ-6) спомощью набора реагентов «ИФА-БЕСТ» дляколичественного определения.

10). Ультразвуковоеисследование сердца проводили с помощьюаппарата "Toshiba» SSH–140 A (Япония), оборудованногоэлектронным датчиком с частотой 3,5 МГц, постандартной методике с использованиемрекомендаций Американскогоэхокардиографическонго общества (Appleton C.P,Schiller N.V.). Для изучения систолическойфункции сердца определялись следующиепараметры: конечно-диастолический размер(КДР), конечно-систолический размер (КСР);конечно-диастолический объем (КДО),конечно-систолический объем (КСО) левогожелудочка (ЛЖ), ударный объем (УО), минутныйобъем (МО), степень укороченияпереднезаднего размера ЛЖ (S), диастолическийразмер правого желудочка (ДР ПЖ),конечно-диастолический (КДИ) иконечно-систолический (КСИ) индексы споследующим расчетом ударного индекса (УИ)ЛЖ, сердечного индекса (СИ), а также фракциивыброса (ФВ) ЛЖ. Кроме того, оценивалисьследующие показатели диастолическойфункции ЛЖ: скорость раннего наполнения (Е),скорость позднего наполнения (А), отношениемаксимальных скоростей раннего и позднегонаполнения (Е/А), время изоволюмическогорасслабления (IVRT) ЛЖ, время замедленияраннего диастолического наполнения(DT).

На основаниирекомендаций В.И. Покровского с соавт. (1996),Н.Д. Ющука с соавт. (1999), Ю.В. Лобзина с соавт.(1999), Е.С. Белозерова с соавт. (2000) намиразработаны критерии оценки тяжеститечения острого бруцеллеза.

Критериями легкого теченияострого бруцеллеза служили:

  • лихорадка до 38°С,познабливание, умеренная потливость,
  • головная боль, эйфория,бессонница, общая мышечная слабость,
  • снижение артериальногодавления, учащение пульса,
  • ускорение скоростиоседания эритроцитов, лейкопения,лимфоцитоз.

Среднетяжелоетечение острого бруцеллезахарактеризуется:

  • лихорадкой до 40°С, выраженнойпотливостью, ознобом,
  • головной болью, общей слабостью,
  • артериальной гипотензией (<100/60 ммрт.ст.), тахикардией (>100 в минуту),
  • ускорением скорости оседанияэритроцитов, лейкопенией, лимфоцитозом,
  • атриовентрикулярной блокадой Iстепени, отрицательным зубцом Т,
  • умеренным повышением уровня АСТ,ЛДГ, КФК МВ и cTnI,
  • умеренным снижениемфункционального состояния ТДЗ АОС,
  • угнетением иммунной системы:уменьшением содержания Т- и В-лимфоцитов,изменением параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА,КАФМ, КФАК, КФМ),
  • изменением содержанияпровоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1,ИЛ6).

Для тяжелого теченияострого бруцеллеза характерны:

  • температура 40°С и более, выраженныйозноб и потливость,
  • выраженная головная боль,депрессия, делирий, менингизм, менингитсерозный,
  • артериальное давление ниже 90/50 ммрт.ст., тахикардия,
  • гепатоспленомегалия,
  • значительное повышение уровня АСТ,ЛДГ, КФК МВ и cTnI,
  • снижение функционального состоянияТДЗ АОС и иммунной системы,
  • миокардит, эндокардит, перикардит,
  • орхит, эпидидимит,
  • на ЭКГ атриовентрикулярная блокадаI-II степени, смещение сегмента ST, аритмиисердца,
  • на ЭхоКГ расширение полостейсердца, вегетации на клапанах, нарушениесистолической и диастолической функцийлевого желудочка,
  • выраженное снижениефункционального состояния ТДЗ АОС,
  • значительное угнетение иммуннойсистемы: уменьшение содержания Т- иВ-лимфоцитов, изменения параметров МФС(ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ),
  • значимое изменение содержанияпровоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1,ИЛ6.

Среди обследованныхбольных острым бруцеллезом легкое течениезаболевания имели 57 больных (среднийвозраст 33,5±1,8 года), среднетяжелое – 57 (34,6±1,6 года) итяжелое – 46(33,9±1,8 года).

Статистическаяобработка результатов исследования проведена с помощью статистическихпакетов программ Microsoft Excel и Biostat.Определяли: среднюю арифметическую (М),стандартное отклонение (SD), ошибку среднейарифметической (m). Достоверность различиймежду выборочными данными при нормальномраспределении определяли при помощикритерия Стьюдента (t). Различия считалисьзначимыми при Р<0,05. При малом численаблюдений и непараметрическом ихраспределении для расчета достоверностиразличий использованы непараметрическиекритерии Манна-Уитни (при несвязанныхвыборках) и Вилкоксона (при связанныхвыборках). Для определения взаимосвязиизучаемых параметров проводилидисперсионный и корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Клинико-функциональное состояниесердечно-сосудистой системы у больныхбруцеллезом

Проведенныеисследования выявили изменения со стороныССС у 120 (75%) больных острой и у 92 (56,8%)хронической формой бруцеллеза. При этом у66,2% больных острым и 53,7% хроническимбруцеллезом выявлена –миокардиодистрофия, у 6,9% больных острым и у1,2% хроническим бруцеллезом – острый миокардит, у1,25% больных острым и у 0,6 больныххроническим бруцеллезом – эндокардит, у 0,6%больных острым и у 1,2% больных хроническимбруцеллезом - перикардит.

Рис. 1.Частота кардиальных проявлений у больныхбруцеллезом.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»