WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |
На правахрукописи

АХМЕДОВА

МАДИНАДЖАЛАЛУТДИНОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫРАЗВИТИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ

И Современные возможности

их медикаментознойкоррекции

14.00.10 – инфекционныеболезни

14.00.05 – внутренниеболезни



А В Т О Р Е Ф ЕР А Т

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва

2009

Работа выполнена вГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования «Дагестанскаягосударственная медицинская академияМинистерстваздравоохранения исоциальногоразвитияРоссийской Федерации».

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Хасаев Ахмед Шейхович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор Арутюнов ГригорийПавлович

доктор медицинских наук,

профессор Галимзянов ХалилМингалиевич

Ведущаяорганизация: ГОУ ДПО«Российская медицинская академияпоследипломного образованияРосздрава»

Защита диссертациисостоится «_____»______________2009 годав____часовна заседаниидиссертационного совета Д.208.114.01 в ФГУН«Центральный научно-исследовательскийинститут эпидемиологии» Росздрава (111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.3а).

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институтэпидемиологии» Росздрава (111123, г.Москва, ул.Новогиреевская, д.3а).

Автореферат разослан"_____"___________________2009 года

Ученый секретарьдиссертационного совета,

доктор медицинскихнаук, профессорА.В. Горелов

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АЛ - активностьлизоцима

АОА - антиокислительнаяактивность

АОС - антиоксидантнаясистема

БАС -бактерицидная активностьсыворотки

ИЛ - интерлейкин

КАФМ - коэффициентактивности фагоцитоза в моноцитах

КДИ -конечно-диастолический индекс

КДО -конечно-диастолический объем

КДР -конечно-диастолический размер

КСО -конечно-систолический объем

КСИ -конечно-систолический индекс

КСР -конечно-систолический размер

КФА – коэффициентфункциональной активностимоноцитов

КФАК – количествофункционально активных клеток

КФМ – количествофагоцитирующих моноцитов

ЛЖ – левыйжелудочек

МДА - малоновыйдиальдегид

МО – минутныйобъем

МФС –мононуклеарно-фагоцитарная система

НРО – неспецифическаярезистентность организма

НСТ-тест - тествосстановления нитросинеготетразолия

ПОЛ – перекисноеокисление липидов

СИ - сердечныйиндекс

ССС –сердечно-сосудистая система

сТпI – сердечный тропонинI

ТДК – тиолдисульфидныйкоэффициент

УИ - ударныйиндекс

УО – ударныйобъем

ФАЛ - фагоцитарнаяактивность лейкоцитов

ФВ - фракциявыброса

ФНО- –фактор некроза опухоли-альфа

ФЧ – фагоцитарноечисло

ЭКГ –электрокардиография

ЭхоКГ -эхокардиография

А – скорость позднего диастолическогонаполнения

DT - время замедленияраннего диастолического наполнения

Е - скорость раннегодиастолического наполнения

Ig - иммуноглобулин

IVRT - времяизоволюмического расслабления левогожелудочка

S -степень укорочения переднезаднего размералевого желудочка

SH – сульфгидрильные группы

SS – дисульфидные группы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальностьпроблемы. Бруцеллез остаетсяодной из актуальных проблем территорийРоссии с животноводческой ориентациейсельского хозяйства. Наиболее высокаязаболеваемость бруцеллезом в Россиирегистрируется в Республиках Дагестан,Тува и Ставропольском крае, где показательзаболеваемости составляет 8-10 и более на 100тыс. населения (В.И.Покровский и В.В.Малеев, 2003; Н.Д.Ющук с соавт., 2007).

Известно, что бруцеллезпротекает с поражением всех органов исистем, в том числе иммунной исердечно-сосудистой, приводит к развитиюнеблагоприятных исходов, потеретрудоспособности и инвалидизации больных,что определяет его высокуюсоциально-экономическую значимость(В.И.Покровский, Г.Г.Онищенко,Б.Л. Черкасский, 2003; Н.Д.Ющук с соавт., 2007; E.J. Young, 1983).

Имеющиеся в современнойлитературе сведения о частоте, характере имеханизмах поражения сердечно-сосудистойсистемы (ССС) у больных бруцеллезомразноречивы и неоднозначны (Е.С. Белозеров,2000; П.Г. Филиппов, 2001; Ю.П.Финогеев, Ю.В.Лобзин,В.М.Волжанин, А.В. Семена, 2003; Н.Д. Ющук ссоавт., 2007).

Поражение ССС в остром иотдаленном периодах инфекционногопроцесса может определять тяжесть течениязаболевания, а в части случаев бытьпричиной летального исхода.Исследованиями ряда отечественных изарубежных авторов механизм поражения СССпри бруцеллезе объясняется влияниемтоксико-инфекционных процессов.Повреждающее действия на ССС могутоказывать метаболиты инфекционногопроцесса: цитокины, гистамин, серотонин,лейкотриены и др. Воздействие их приводит кнарушению микроциркуляции,внутриклеточному ацидозу, активацииперекисного окисления липидов (ПОЛ) и кпоражению ССС (П.Г.Филиппов, 2001).

Проведенныеисследования клеточных и гуморальныхзвеньев иммунитета при бруцеллезнойинфекции выявили выраженные нарушенияиммунного статуса у этих больных (Е.С.Белозеров с соавт., 2000; В.И. Покровский ссоавт., 2003; Н.Д. Ющук, Н.Н. Островский, 2007).Исследования E.J. Young (1983) установили, чтопродукты жизнедеятельности Вr. melitensis вызываютантиген-специфическую депрессиюфагоцитоза. По данным Е.С. Белозерова (2000)угнетение фагоцитоза может возникнутьвследствие изменения процесса кооперациииммуннокомпетентных клеток, увеличениясупрессорной активности Т- и В-лимфоцитов,снижения хелперной активности Т-клеток,гипоксии, нарушенийокислительно-восстановительных процессов.

Установлено, что приинфекционных заболеванияхгенерализованного типа с внутриклеточнымпаразитированием возбудителя главная рольпринадлежит клеточным факторам иммунитетаи, прежде всего, моноцитарно-фагоцитарнойсистеме (В.И. Покровский с соавт., 2003).Известно, что нейтрофилы являются первымиклеточными элементами внутренней среды,мобилизуемыми организмом для борьбы с темиили иными инфекционными агентами (Н.М.Сааева, 2000; Б.С. Нагоев ссоавт., 2003).

Согласно современнымпредставлениям, в основе целого рядазаболеваний, в том числе исердечно-сосудистых, лежат нарушенияфункционального состоянияантиоксидантной системы (АОС), ускорениесвободно-радикального окисления (В.В.Соколовский, 1996; Slater T., 1991). По даннымлитературы, кардиомиоциты богатысвободными жирными кислотами, которыеподвергаются перекисному окислению собразованием гидроперекисей и свободныхрадикалов (Е.И. Чазов с соавт. 1992; А.Н.Окороков, 1997; Ю.В. Медведев с соавт., 2000). При инфекционном поражении СССактивируется оксидантная система, ПОЛ иобразуется избыток гидроперекисей,свободных радикалов. Это приводит кповреждению клеточных мембран, снижениюактивности ферментов, усугублениюповреждения миокарда и энергетическомудефициту в митохондриях кардиомиоцитов(Е.И. Чазов с соавт. 1992; В.В. Соколовский, 1996;А.Н. Окороков, 1997).

В то же время влитературе нет достаточных сведений осостоянии АОС крови, Т- и В-клеточныхзвеньев иммунной системы,мононуклеарно-фагоцитарного звенаиммунитета и провоспалительных цитокинов,их взаимосвязи и роли в развитиисердечно-сосудистых нарушений у больныхбруцеллезом. В связи с этим, представляетсяцелесообразным комплексное изучение ролиантиоксидантной и иммунной систем вразвитии поражения ССС для оптимизациилечения больных бруцеллезом скардиоваскулярными нарушениями.

Цель исследования:определениеклинико-патогенетической ролиантиоксидантной и иммунной систем вразвитии кардиоваскулярных нарушений иоптимизация лечения больныхбруцеллезом.

Задачиисследования:

1. Изучитьклинико-функциональное состояниесердечно-сосудистой системы и уточнитьнаиболее характерные признаки еепоражения у больных бруцеллезом.

2. Определитьфункциональное состояниетиолдисульфидного звена антиоксидантнойсистемы у больных бруцеллезом и его роль впоражении сердечно-сосудистойсистемы.

3. Оценить состояние Т- иВ-клеточных звеньев иммунитета ифункционально-метаболическую активностьмононуклеарно-фагоцитарной системы дляопределения их роли в поражениисердечно-сосудистой системы у больныхбруцеллезом.

4. Установить значениепровоспалительных цитокинов в поражениисердечно-сосудистой системы у больныхбруцеллезом.

5. Оценить эффективностьряда метаболических цитопротекторов,препаратов антиоксидантного ииммунотропного действий в лечении больныхбруцеллезом с поражениемсердечно-сосудистой системы.

6. Разработать алгоритми показания для проведения комплекснойтерапии больных бруцеллезом с поражениемсердечно-сосудистой системыметаболическими цитопротекторами,препаратами антиоксидантного ииммуннотропного действия.

Работа выполнена всоответствии с комплексным планом НИР ГОУВПО «Дагестанская государственнаямедицинская академия МЗ и СР РФ», тема:«Клинико-патогенетические особенностикраевой инфекционной патологии.Разработка новых методов диагностики илечения». Зарегистрирована во ВНТИЦ, №государственной регистрации0120.0808739.

Научная новизна. Впервые на большом клиническомматериале (322 больных бруцеллезом)проведено изучениеклинико-функционального состояния ССС убольных с различными клиническими формамибруцеллеза и дана комплексная оценкаэлектрокардиографических (ЭКГ) иэхокардиографических (ЭхоКГ) изменений уэтой категории больных.

У больных бруцеллезомотмечено снижение функциональнойактивности АОС, повышение интенсивностиПОЛ и снижение антиокислительнойактивности (АОА) крови. Установлено, чтотяжесть поражения ССС коррелирует ссостоянием АОС. Наиболее тяжелое поражениеССС выявлено у больных с максимальновыраженным угнетением АОА крови,значительным повышением интенсивности ПОЛи существенным снижениемтиолдисульфидного коэффициента(ТДК).

Впервые показано, что убольных острым и хроническим бруцеллезомразвиваются выраженные нарушения Т- иВ-клеточных звеньев иммунитета,проявляющееся уменьшением содержания впериферической крови абсолютногоколичества CD3-,CD4- и CD8-клеток, а такжеувеличением количества CD20-клеток у больныхострым и уменьшением их количества убольных хроническим бруцеллезом. Сусилением тяжести течения острогобруцеллеза уменьшается количество CD3-, CD4-, CD8-клеток иувеличивается количество CD20-клеток. Тяжестьпоражения ССС коррелирует с угнетением Т- иВ-клеточных звеньев иммунитета. Болеетяжелое поражение ССС наблюдается у лиц свыраженным дефицитом CD3-, CD4- и CD8-клеток исопровождается активацией CD20- клеток.

У больных бруцеллезомотмечаются значительные отклонениягуморального иммунитета и неспецифическойрезистентности организма, проявляющиесявозрастанием фагоцитарной активностилейкоцитов (ФАЛ), фагоцитарного числа (ФЧ),бактерицидной активности сыворотки (БАС)крови, увеличением при остром бруцеллезетитра иммуноглобулинов (Ig) A, G и M в крови, апри хроническом – уменьшением IgA и IgM. Нарушениефункционального состояниямононуклеарно-фагоцитарной системы,выявленное с использованием теставосстановления нитросинего тетразолия(НСТ-теста), проявляется увеличениемколичества функционально активных клеток(КФАК) и уменьшением коэффициентафункциональной активности моноцитов(КФАМ), количества фагоцитирующихмоноцитов (КФА) и коэффициента активностифагоцитоза в моноцитах (КАФМ). Показателинеспецифической резистентности организмаи гуморального иммунитета коррелируют споказателями внутрисердечнойгемодинамики.

Установлено, что вразвитии воспалительного процесса и егохронизации непосредственное участиепринимают провоспалительные цитокины:фактор некроза опухоли-(ФНО-), интерлейкины (ИЛ) 1 и 6,количество которых было увеличено убольных бруцеллезом, в большей степени приострой ее форме. С нарастанием тяжеститечения острого бруцеллеза количествоцитокинов увеличивалось. Тяжестьпоражения ССС коррелирует сколичественным содержанием цитокинов.Более тяжелое поражение ССС выявляется улиц с высоким уровнем провоспалительныхцитокинов в крови (ФНО-,ИЛ-1 и ИЛ-6).

Впервые установлено,что у больных бруцеллезом угнетение АОАплазмы крови, повышение интенсивности ПОЛ,снижение активности АОС крови, снижениесодержания в периферической кровиабсолютного количества CD3-, CD4- и CD8-клеток, увеличениеCD20-клеток,увеличение КФАК и уменьшение КФА, КФМ иКАФМ, а также увеличение ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-6крови имеют прямую связь с показателямивнутрисердечной гемодинамики исопровождаются систолической идиастолической дисфункцией левогожелудочка.

Впервые разработаныновые подходы к ранней диагностикесердечно-сосудистых нарушений у больныхбруцеллезом и принципы комплекснойтерапии бруцеллезной миокардиодистрофии сиспользованием метаболическихцитопротекторов, препаратовантиоксидантного и иммунотропногодействия.

Практическаязначимость. Показано, что убольных бруцеллезом необходимо проводитьцеленаправленное исследование ССС с цельюраннего выявления ее поражения. Для этогорекомендовано к практическому применениюу этой категории больных исследованиеантиоксидантной и иммунной систем сизучением Т- и В-клеточного звеньевиммунитета, мононуклеарно-фагоцитарногозвена иммунитета, провоспалительныхцитокинов и инструментальныеисследования: ЭКГ и эхокардиографию сизучением систолической и диастолическойфункции сердца.

В комплексе страдиционной терапией у больныхбруцеллезом с поражением СССрекомендовано использование препаратов,обладающих антиоксидантным (олифен,тамерит, милдронат), иммунотропным(тамерит) и кардиопротективным (милдронат)действием.

Результатыпроведенного исследования позволили датькомплексную оценкуклинико-функционального состояниясердечно-сосудистой, антиоксидантной ииммунной систем у больных бруцеллезом иразработать стандарт объема медицинскойпомощи больным бруцеллезом, а также иалгоритм диагностики и рациональнойтерапии заболеваний сердца у этойкатегории больных.

Основные положения,выносимые на защиту.

1. У 75% больных острой и у56,8% хронической формой бруцеллезаотмечалось поражение ССС. При этом у 66,2%больных острым и 53,7% хроническимбруцеллезом развиваласьмиокардиодистрофия, у 6,9% и 1,2% - миокардит, у1,25% и 0,6% - эндокардит и у 0,6% и 1,2%соответственно - перикардит.

2. У больных бруцеллезомс миокардиодистрофией и миокардитом,отмечается более выраженное, в сравнении сбольными без поражения ССС, снижение АОАкрови, повышение интенсивности ПОЛ иснижение функциональной активностиАОС.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»