WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

3) функциональная недостаточность соединительной ткани,

4) нагноение операционной раны.

С возрастом мышцы, апоневрозы и фасции живота теряют свою эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон, появления между ними включений жировой клетчатки. Таким образом, пожилой возраст пациентов является фактором риска ввиду дряблости тканей, снижения их механической прочности, замедления репаративных процессов. В исследуемой группе 25 больных (73,5%) были старше 60 лет, а средний возраст составил 61 ± 13 лет.

Избыточная масса тела, выраженность подкожно-жировой клетчатки является одним из факторов риска образования грыжи. На рис. 2 представлено распределение больных по индексу массы тела.

Рис. 2. Распределение больных по степени выраженности индекса массы тела.

Из представленной диаграммы видно, что в исследуемой группе 7 пациентов (20,5%) имели избыточный вес (ИМТ от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2); у 11 пациентов (32,35%) была I степень ожирения (ИМТ от 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2); у 9 больных (26,47%) - II степень ожирения (ИМТ от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2); 3 пациента (8,82% ) - III степень ожирения (ИМТ 40 кг/м2).

Таким образом, 23 пациента (67,6%) имели ожирение I - III степени и выраженную подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки более 4-5 см. У подобных больных, безусловно, следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Однако это было не возможно по объективной причине – все больные были оперированы по экстренным или срочным показаниям по поводу деструктивного холецистита. Кроме того, у больных данной группы вследствие большой толщины подкожно-жирового слоя, возникают определенные трудности при закрытии троакарных ран. Погрешности, допущенные на этом этапе, впоследствии приводят к появлению послеоперационной грыжи.

Кроме того, следует выделить пациентов, имеющих склонность к грыжеобразованию за счет функциональной недостаточности соединительнотканной системы. Об этом мы судили косвенно по наличию у больных: варикозной болезни – 14 (41,17%), дивертикулеза толстой кишки – 1 (2,94%), геморроя – 4 (11,76%). А трое больных (8,82%) ранее были оперированы по поводу грыж других локализаций (рис. 3).

Недостаточность соединительной ткани – процесс, генетически детерминированный. Генетическая неоднородность патологического развития соединительной ткани определяет широкий диапазон ее клинических вариантов. Одним из признанных проявлений функциональной недостаточности соединительной ткани служит образование грыж. В представленной группе у 65% больных отмечены косвенные признаки недостаточности соединительной ткани.

Рис. 3. Количество больных с функциональной недостаточностью соединительной ткани.

При проведении статистического анализа одним из факторов образования грыж после ЛХЭ, закономерно оказались осложнения со стороны операционной раны. У 21 пациента (61,7%) в послеоперационном периоде отмечались воспалительные осложнения со стороны доступа. Нагноение операционной раны, через которую удаляли желчный пузырь, возникло у 19 (55,8%) пациентов, образование серомы - у 2 (5,8%) больных. Раневые осложнения были связаны, по-видимому, с тем, что деструктивно измененный желчный пузырь извлекался через рану в околопупочной области без применения контейнеров, в ходе чего происходило ее инфицирование.

Сопутствующие заболевания, имевшиеся у больных анализируемой группы, оказались фактором, непосредственно не влияющим на развитие грыжи после ЛХЭ (табл.2).

19 больных (58,8%) имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет (4 больных); заболевания сердечно – сосудистой системы (13 больных); дыхательной системы (4 больных), хронический колит со склонностью к запорам у 2 больных.

Таблица 2. Характер сопутствующих заболеваний у больных с послеоперационными грыжами после ЛХЭ.

Сопутствующие заболевания

Количество больных

%

Ишемическая болезнь сердца

5

14,7

Гипертоническая болезнь

13

38,2

Сахарный диабет

4

11,7

Хронический колит с запорами

2

5,8

Болезни органов дыхания

4

11,7

Сочетание нескольких заболеваний

8

23,5

По результатам статистического анализа, ни одно из сопутствующих заболеваний достоверно не влияло на образование грыж после ЛХЭ. Однако было бы неправильно сбрасывать со счета эту группу факторов, осложняющих не только заживление раны, но в определенной степени, влияющих на течение всего послеоперационного периода. Полученный результат не стоит рассматривать как отрицательный, так как можно предположить, что данные критерии не являются достоверными по причине небольшой численности исследуемой группы. Кроме того, отсутствие корреляции между двумя признаками вовсе не означает обязательного отсутствия причинно – следственной связи между ними. Вполне возможно согласованные изменения обоих признаков есть следствие вариации некоторого третьего признака.

Таким образом, проанализированные нами общие факторы появления грыж (возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), практически не подвержены коррекции. Их трудно предупредить, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе доступа к оперируемому органу.

Местные факторы формирования грыж в большей степени контролируемы. К ним относятся нагноение операционной раны, а также способ ее ушивания. Поэтому мероприятия по профилактике образования грыж должны быть направлены, в первую очередь, на факторы, относящиеся к группе контролируемых.

Вторым этапом работы было проведение проспективного исследования. Целью исследования явилась разработка мер профилактики возникновения послеоперационных грыж после ЛХЭ.

Учитывая, что нагноения операционной раны является контролируемым фактором риска развития послеоперационной грыжи, было проведено исследование возможности профилактики данного осложнения течения послеоперационного периода.

Для профилактики нагноения операционной применяли антибактериальный препарат (амоксиклав) у больных оперированных лапароскопическим способом по поводу острого холецистита.

Амоксиклав применили у 37 больных. В группу сравнения вошли 40 больных, которым проводилось лечение другими антибактериальными препаратами как в до- так и в послеоперационном периоде.

Амоксиклав применяли с целью хирургической антибиотикопрофилактики по следующей схеме: препарат вводился интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов).

В группе сравнения пациенты получали антибактериальные препараты 3- го поколения цефалоспаринов в/м в дозе по 1.0 г. три раза в сутки, в течение 7 дней.

Эффективность антибактериального препарата оценивали по следующим критериям:

1. Динамика гипертермии.

  1. Динамика лабораторных показателей крови (количество лейкоцитов).
  2. Отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны.
  3. Отсутствие осложнений со стороны брюшной полости.

Одним из критериев оценки эффективности антибиотикопрофилактики является частота инфекционных послеоперационных осложнений. Анализируя полученные результаты, пришли к выводу, что у больных основной и группы сравнения с катаральной формой острого холецистита инфекционных послеоперационных осложнений не было. Таким образом, данные осложнения распределились среди больных с флегмонозной и гангренозной формой острого холецистита. Больных с данными формами острого холецистита в основной группе и группе сравнения было 28 и 29 человек соответственно. Характер инфекционных послеоперационных осложнений у больных обеих групп представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Характер и количество послеоперационных осложнений у больных в сравниваемых группах.

В основной группе у одного больного сформировался инфильтрат в области ложа желчного пузыря без абсцедирования. В группе сравнения инфильтрат в области ложа желчного пузыря без абсцедирования сформировался у 2-х больных, абсцесс подпеченочного пространства у 1 больного, нагноение послеоперационной раны отмечено у 1 больного. Необходимо отметить, что спустя месяц после выписки из стационара у больного с нагноением послеоперационной раны образовалась послеоперационная вентральная грыжа.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что проведение антибиотикопрофилактики путем внутривенного введения препарата амоксиклав в дозе 1,2 г перед операцией и в первые сутки послеоперационного периода у пациентов с деструктивными формами острого холецистита снижает количество инфекционных осложнений со стороны зоны вмешательства и послеоперационной раны, а значит уменьшает риск появления грыж.

Большое внимание в нашей работе уделялось способу закрытия троакарной раны, так как выбор способа соединения апоневроза играет немаловажную роль в образовании вентральных грыж после лапароскопических операций.

При наложении швов на рану следует придерживаться следующих правил:

1. Сохранение переднего и заднего листков фасции, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют "цементирующую" роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза.

2. Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов.

    1. Простота и надежность.
    2. Исключение разволокнения тканей.
    3. Обеспечение максимальной прочности соединения.
    4. Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное
      для образования прочного соединительнотканного рубца.

При использовании стандартной техники ручного шва зачастую не происходит соблюдение одного из важнейших условий – сопоставления заднего листка фасции, вследствие чего максимальная прочность соединения отсутствует.

В нашем исследовании закрытие троакарных ран производилось обычным ручным способом и с использованием специальной иглы Endoclose.

Рис.5. Методика использования инструмента.

Рис.5-1 Рис.5-2 Рис.5-3

Устройство Endoclose с пружинным курьером шва (рис. 5-1) заряжается нитью и вводится в живот между краем кожи и порта. Нить выпускается, захватывается граспером, после чего устройство из брюшной полости удаляется (рис. 5-2). Затем игла без нити вводится с противоположной стороны. Нить с помощью граспера захватывается, подается в устройство и вместе с ним вытягивается наружу (рис. 5-3). В завершении, после наложения всех швов, порт удаляется, а нити поочередно затягиваются, сопоставляя брюшину и фасцию.

Для оценки эффективности методики с использованием иглы Endoclose нами было проведено стратифицированное рандомизированное исследование. В исследовании представлены две группы пациентов по 50 человек в каждой. В основной группе ушивание троакарной раны производилось при помощи иглы Endoclose, в группе сравнения использовался ручной способ закрытия раны.

Все пациенты обеих групп были женского пола. Средний возраст составил в основной группе 68±4 года, а в группе сравнения - 66±5 лет. В основной группе средний ИМТ был 35,1±3,7, в группе сравнения - 34,3±3,5. Кроме того, все пациенты обоих групп имели один или несколько косвенных признаков, свидетельствующих о наличии недостаточности соединительной ткани. Таким образом, все пациенты обеих групп имели высокий риск образования послеоперационной грыжи.

При наличии у пациентов обеих групп деструктивных форм острого холецистита, желчный пузырь извлекался из брюшной полости при помощи контейнера, а рану обрабатывали антисептиком. В качестве антисептика использовали раствор диоксидина.

Отличительной особенностью исследования явилось то, что всем больным с острым деструктивным холециститом основной группы и группы сравнения проводилась антибиотикопрофилактика нагноения операционной раны. Для этого использовался антибактериальный препарат «амоксиклав» по описанной выше схеме.

Ранний послеоперационный период у всех пациентов основной группы и группы сравнения протекал без осложнений. Случаев нагноения операционной раны не отмечено. Послеоперационные раны у всех пациентов обеих групп зажили первичным натяжением.

Все пациенты обеих групп были осмотрены нами дважды через 6 и 12 месяцев после операции. При осмотре обращали внимание на жалобы, состояние пупка и околопупочной области, появление или прогрессирование сопутствующих заболеваний, влияющих на образование послеоперационных грыж.

В группе сравнения пациенты предъявляли жалобы, в основном не связанные с произведенной ранее ЛХЭ. При осмотре околопупочной области у 5 из 50 обследуемых обнаружены послеоперационные параумбиликальные грыжи, что составило 10%. По размеру грыжевого выпячивания у двух пациентов были малые грыжи (размерами до 5 см.), а у троих - средние (5-10 см.).

При анализе причин грыжеобразования, обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов помимо предрасполагающих факторов, имели место и производящие. В частности повышение внутрибрюшного давления, которое было установлено у четырех пациентов.

При осмотре больных основной группы, пациенты также не предъявляли жалоб, связанных с произведенной ранее холецистэктомией, а предъявляли жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями (приобретенными или прогрессирующими). При осмотре пупка и околопупочной области послеоперационных грыж у данной группы пациентов не выявлено.

Для доказательства влияния метода ушивания троакарной раны на появление послеоперационных грыж был проведен статистический анализ проверки гипотез.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»