WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

агапов

михаил андреевич

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Эттингер Александр Павлович Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Российский Государственный Медицинский Университет” Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «26» мая 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

Автореферат разослан «22» апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Как известно, грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10 - 21% от всех оперативных вмешательств [Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Эсперов Б.Н., 1986; Воскресенский П.К., 2001].

Послеоперационная грыжа брюшной стенки представляет собой тяжелое заболевание, способное вызвать опасные для жизни осложнения. Нарушения функции органов брюшной полости, необходимость щадящего режима и связанная с этим гиподинамия, возможность ущемления грыжи с развитием некроза ущемленного органа или острой кишечной непроходимости обусловливают необходимость активного отношения хирургов к такого рода больным [Тимошин А.Д., и соавт., 2004; Kingsnorth A., 2003].

На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Операции выполняются из небольших, так называемых мини- доступов, причем с применением как обычных инструментов, так и инструментов и ранорасширителей оригинальных конструкций [Эльбашир М.Т.,2002; Прудков М.И. 2003].

Поистине революционным явилось внедрение в хирургию эндоскопической техники.

C.Nezhat, выполнивший в 1986 году лапароскопическое вмешательство по поводу эндометриоза и Ph.Mouret, осуществивший первую ЛХЭ в 1987 году, стали основоположниками новых хирургических методик в абдоминальной хирургии. В России ЛХЭ была впервые выполнена в январе 1991 года профессором Ю.И. Галлингером. ЛХЭ ворвалась в общую хирургию как никакая из прежде существовавших операций. Принятая широкими кругами хирургов и постоянно улучшающаяся с помощью более прогрессивных технологий и оборудования, она преобразила и омолодила общую хирургию. Отмечается тенденция к постоянному расширению показаний к лапароскопическому вмешательству и уменьшению открытых операций, которые в клиниках, хорошо владеющих малоинвазивными методами, в настоящее время составляют не более 2-5% [Е.Grосе et al., 1996; E.Lohde et al., 1996].

Широкое внедрение ЛХЭ первоначально сопровождалось необычайным энтузиазмом хирургов, обусловленным ближайшими результатами вмешательства, прежде всего минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным и колеблется, по данным ряда авторов, от 1% до 8,5% [В.С.Савельев, 1994; Т.В.Иванова, А.В.Оноприев, 1995; Е.П.Хлебников, В.А.Кубышкин, 1998].

Помимо традиционной «ахиллесовой пяты» ЛХЭ – травмы холедоха, вскоре обозначилась еще одна послеоперационная проблема, возможно и не столь опасная для жизни пациентов, но, тем не менее, существенно снижающая качество жизни – образование послеоперационных грыж.

В 1968 году R. Fear первым сообщил о случае появления послеоперационной грыжи в месте установки троакара после лапароскопии.

По данным зарубежной литературы осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1% - 6% случаев [Chatzipapas I.K., 1999; Bowrey D.J., 2001; Di Lorenzo N., 2002].

Троакарные грыжи возникают в 0.23 % случаев в месте установки 10 мм порта, в 1.9 % случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм. порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12 % для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [Di Lorenzo N., 2001; Kadar N., 1993; Montz F.J., 1994;].

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж. Однако очень мало сделано для предупреждения их образования, несмотря на то, что послеоперационная грыжа резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страдания, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали. Изречение «болезнь легче предупредить, чем лечить», которое в полной мере можно отнести к послеоперационной грыже, остается актуальным и в данной ситуации.

Попытка решения вопроса о профилактике вентральных грыж невозможна без знания причин их образования. В литературе нет полного и упорядоченного материала по этой проблеме. Однако бесспорным остается тот факт, что немаловажную роль в образовании грыж играет оперативный доступ и способ соединения тканей [Бурых М.П., 1999; Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В., 2001].

Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий, проблема послеоперационных грыж остается актуальной, а предупреждение их образования должно занимать значимое место.

Цель исследования: на основании анализа причин сформулировать основные мероприятия предупреждения возникновения грыж после ЛХЭ.

Задачи исследования:

1. При ретроспективном анализе установить наиболее значимые причины появления грыж после ЛХЭ.

2. Выделить контролируемые факторы формирования грыж после ЛХЭ.

3.Выяснить возможности превентивной антибактериальной терапии для профилактики нагноения послеоперационных ран при ЛХЭ.

4.Выполнить проспективное рандомизированное исследование эффективности использования иглы Endoclose для закрытия троакарных ран при ЛХЭ.

Научная новизна.

1.Систематизированы этиологические факторы образования послеоперационных грыж после ЛХЭ.

2. Разработаны меры профилактики контролируемых факторов образования грыж в до и послеоперационном периодах.

3. Обоснована необходимость антибиотикопрофилактики при деструктивных формах острого холецистита для предупреждения нагноения послеоперационной раны.

4. Показана эффективность использования иглы Endoclose при ушивании троакарных ран.

Практическая значимость.

Оценены и выделены наиболее значимые факторы образования послеоперационных грыж после ЛХЭ, к которым относятся: возраст больных старше 60 лет, наличие ожирения I-III степени, функциональная недостаточность соединительной ткани, нагноение операционной раны, способ ушивания троакарной раны.

Проведенные исследования позволили разработать программу профилактики возникновения послеоперационных грыж при выполнении ЛХЭ, в которую входит: исключение контакта тканей раны с деструктивно измененным желчным пузырем, бережное отношение с тканями и использование иглы Endoclose при ушивании ран, введение раствора диоксидина в рану, превентивное использование антибиотиков.

Показано, что введение препарата «Амоксиклав» интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов) позволяет снизить количество раневых осложнений при ЛХЭ, выполняемой при деструктивных формах острого холецистита.

Применение иглы Endoclose способствует более тщательному сопоставлению краев ушиваемой раны, тем самым достоверно уменьшая вероятность возникновения послеоперационной грыжи.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Проблема послеоперационных грыж и их профилактики не потеряла
    своей актуальности и при внедрении лапароскопических технологий.

2. Из всего разнообразия причин, приводящих к образованию послеоперационных грыж после ЛХЭ, в нашем исследовании наиболее значимыми оказались: нагноение раны, способ закрытия троакарной раны (контролируемые); возраст больных 60-80 лет, наличие ожирения I-III степени (ИМТ 30-40 кг/м2), функциональная недостаточность соединительной ткани (неконтролируемые).

3. Внедрение антибиотикопрофилактики при проведении ЛХЭ у больных острым холециститом, позволило снизить частоту образования грыж за счет уменьшения нагноения послеоперационных ран.

4. Использование иглы Endoclose для закрытия троакарных ран имеет преимущество перед традиционным ручным методом ушивания.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава 27 ноября 2007 года. Получены положительные отзывы рецензентов. Результаты исследования доложены на 14 международном конгрессе хирургов – гепатологов стран СНГ. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Внедрение результатов исследования.

Комплекс мер профилактики возникновения послеоперационных грыж после ЛХЭ применяется в клинической практике хирургических отделений 55 ГКБ и ЦКБ РАН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 19 таблицами. Библиографический указатель содержит 107 отечественных и 161 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В работе проанализированы результаты течения послеоперационного периода у 1712 больных, перенесших ЛХЭ с 2002 по 2006 год включительно. Исследование состояло из двух этапов.

На первом этапе был выполнен ретроспективный анализ лечения больных с послеоперационными грыжами после ЛХЭ. Целью данного исследования было определение роли и значимости различных факторов формирования грыж. Были проанализированы 34 истории болезни пациентов с послеоперационными грыжами, образовавшимися после ЛХЭ. Женщин было – 33 (97%), мужчин - 1 (3%).

Ретроспективный анализ позволил определить временной фактор образования послеоперационных вентральных грыж (рис. 1).

Рис 1. Время образования послеоперационных вентральных грыж.

У 23 пациентов грыжи возникали в течение 6 месяцев после перенесенного вмешательства, у 10 – в течение последующих 6 месяцев и лишь у 1 больного грыжа появилась к концу 4 года.

Для определения факторов достоверно влияющих на развитие послеоперационных грыж после ЛХЭ в исследуемой группе пациентов был выполнен статистический анализ по непараметрическому методу Спирмена. Обработка результатов проводилась с использованием статистической программы Statistika-6.0.

В таблице 1 представлены результаты непараметрического анализа зависимости развития послеоперационных грыж после ЛХЭ от различных факторов.

Таблица 1. Данные непараметрического анализа зависимости развития послеоперационных грыж после ЛХЭ от различных факторов.

Фактор

Критерий р

Коэффициет корреляции r

Возраст 40-60 лет

0,224

_____

Возраст старше 60 лет

0,011

0,82

ИМТ 20-30 кг/м2

0,323

_____

ИМТ 30-50 кг/м2

0,023

0,73

Функциональная недостаточность соединительной ткани

0,037

0,56

Гипертоническая болезнь

0,078

_____

Ишемическая болезнь сердца

0,344

_____

Сахарный диабет

0,563

_____

Хронический колит с запорами

0,786

_____

Болезни органов дыхания

0,563

_____

Сочетание нескольких заболеваний

0,397

_____

Нагноение раны

0,042

0,64

Полученные данные позволяют говорить о статистически достоверном влиянии на развитие грыж следующих факторов:

1) возраст больных старше 60 лет,

2) наличие ожирения I-III степени (ИМТ 30-50 кг/м2),

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»