WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

Клиническая группа АГ после перенесенного нарушения мозгового кровообращения

Основную группу (70 человек) составили пациенты с АГ 1, 2 и 3 степени, определяемой в соответствии с общепринятой классификацией уровней АД (ESH/ESC 2007, ВНОК 2004) и перенесенным нарушением мозгового кровообращения давностью не менее года (ишемический инсульт, «малый» инсульт, транзиторная ишемическая атака). В группу сравнения вошли пациенты с неосложненной АГ 1, 2 и 3 степени повышения АД. Группы были сопоставимы по уровню систолического АД. По уровню ДАД сопоставить группы не удалось из-за значительного повышения этого показателя среди всей обследованной когорты пациентов после перенесенного инсульта. Критериями включения в исследование был уровень ДАД от 90 до 114 мм рт. ст. в конце отмывочного периода.

45 человек группы АГ после НМК (АГИ) в качестве антигипертензивной терапии получали эпросартан (Теветен) фирмы «Solvay Pharma» в суточной дозе 600-1200 мг. 25 пациентам группы АГИ назначался препарата трандолаприл (Гоптен) фирмы «Abbott Lab.» в суточной дозе 2-4 мг. При необходимости добавляли индапамид-ретард (Арифон-ретард) фирма «Servie» в суточной дозировке 1,5 мг. Оценка результатов исследования проводилась через 12 месяцев терапии у всех исследуемых больных.

Для оценки клинической эффективности были приняты три градации: полный эффект - в покое уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; частичный эффект - снижение ДАД не менее, чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; недостаточный - ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее чем на 10% от исходного.

В случае выявления маркеров выраженных нарушений цереброваскулярной реактивности, ассоциирующихся с крайним истощением компенсаторного резерва планировали редукцию АД не более 15% для САД и 10 % для ДАД. Таким образом, для каждого пациента рассчитывались индивидуальные целевые цифры АД.

Клинико-функциональные особенности АГ

При анализе исходных данных суточного мониторирования АД получены сопоставимые данные по распределению различных типов суточного профиля АД, показателям вариабельности САД и ДАД в исследуемых группам. При сопоставимых показателях индексов времени гипертензии индекс площади САД на 39% (р<0,01), а индекс площади ДАД на 23,2% (р<0,05) был выше у пациентов группы АГИ в сравнении с неосложненной АГ, что отражает рост сердечно-сосудистого риска в этой группе. Анализ показателей центральной гемодинамики не выявил значимых различий между исследуемыми группами.

По мнению большинства исследователей окклюзионно-стенотические изменения магистральных артерий головы являются ведущей причиной гемисферических и ретинальных нарушений. По данным ультразвуковой (УЗДГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в группе АГ не было выявлено гемодинамически значимых стенозов общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА). Изменение спектра кровотока магистральных артерий головы (МАГ) по атеросклеротическому типу наблюдалось у 53% больных АГ. В группе больных АГИ были показаны более выраженные изменения спектра кровотока. Исходно кровоток по МАГ был нарушен у 90% больных АГ, после перенесенного НМК. Из них у 20% пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы МАГ.

При исследовании мозгового кровотока в двух сравниваемых группах, подтверждено, что пациенты, перенесшие НМК, имеют низкий цереброваскулярный резерв и высокий риск развития гипоперфузионных осложнений при неадекватном снижении АД. Поэтому в данной клинической группе необходим тщательный контроль за темпами и степенью снижения АД в процессе антигипертензивной терапии.

По частоте нормоциркуляторного типа микроциркуляции исследуемые группы были сопоставимы. Распределение же патологических типов микроциркуляции было различным – в группе АГИ имели место наиболее неблагоприятные гемодинамические типы с явлениями стаза и застоя, что отражает прогрессирование микроциркуляторных нарушений при появлении осложнений АГ (Табл. №1). Разделение больных на типы микроциркуляции производилось в соответствии с данными В.И.Маколкина (1999).

Таблица №1

Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных АГ и АГИ

Типы

АГ

АГИ

Гиперемический

16,7

36,7

Гиперемически- спастический

45,8

8,3

Спастический

20,8

33,3

Стазический

0

5

Застойный

0

1,7

Нормоциркуляторный

16,7

15

При анализе гиперемического типа более выраженная артериальная гиперемия выявлена у больных АГИ, об этом свидетельствует преобладание на 22% (р<0,001) показателя микроциркуляции (ПМ) и увеличение показателя внутрисосудистого сопротивления (АCF/ПМ) на 82% по сравнению с группой неосложненной АГ. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции выявлено более выраженное (на 34%, р<0,05) снижение ПМ в группе пациентов АГ, после перенесенного НМК, что свидетельствует о значительном спазме приносящих артериол, который подтверждается повышением миогенной активности (р<0,01) и внутрисосудистого сопротивления (р<0,05) у пациентов данной группы.

Таким образом, при одном и том же типе микроциркуляции у больных АГ, после перенесенного НМК, тканевая перфузия поддерживается за счет большего напряжения регулирующих систем. Эти изменения являются маркерами структурной перестройки микрососудистого русла и прогностическим критериями дальнейших васкулярных событий и органных нарушений.

Учитывая большую вариабельность в трактовке симптомов гипертонической ретинопатии в работу были включены функциональные методы исследования зрительного анализатора: исследование цветовой и контрастной чувствительности и электроретинография. При проведении офтальмоскопии в группе больных АГИ на 14% больше было пациентов с более выраженными симптомами ретинальных нарушений (экстраваскулярные изменения). При анализе нарушений цветовой и контрастной чувствительности в сравниваемых группах выявлено значимое увеличение пациентов с удлинением времени сенсо-моторной реакции (ВСМР) в группе АГ после НМК во всех зонах. Так у 100% пациентов группы АГИ наблюдалось нарушение цветовой чувтвительности в 5° и 10° против 85-90% в группе АГ. Сходные изменения наблюдались при изучении контрастной чувствительности. В макулярной области и в зоне 5° в группе АГИ количество пациентов с удлинением ВСМР было на 25% больше, чем в группе неосложненной АГ. В зоне 10° от центра в группе АГИ доля пациентов с изменениями была на 15 % больше. При изучении контрастной чувствительности в группе АГ после перенесенного НМК статистически значимые отличия в сравнении с группой АГ были получены лишь в макулярной области сетчатки как на стимулы светлее фона (р=0,016; р=0,047), так и на стимулы темнее фона (р=0,042). В других областях предъявления стимулов различия были недостоверны. Таким образом, лишь зона хороидального кровоснабжения отражала процессы прогрессирования ишемических изменений сетчатки и могла служить маркером сосудистого повреждения при осложненой АГ. Пи анализе цветовой чувствительности сходные нарушения в виде более выраженного увеличения ВСМР получены в группе осложненной АГ.

Электроретинография. При исследовании показателей максимальной электроретинографии (ЭРГ) патологические ее типы чаще регистрировались в группе АГИ. Так у 65,8% больных с АГ после перенесенного ОНМК наблюдался субнормальный тип максимальной ЭРГ, который характеризуется снижением амплитуды и увеличением латентности b-волны и отражает хроническую сосудистую недостаточность сетчатки с нарушением микроциркуляции. Также в группе АГИ чаще регистрировался и супернормальный патологический тип ЭРГ (23,7%), который отличается резким увеличением амплитуды b-волны и наблюдается при начальной гипоксии сетчатки (Табл. № 2).

Таблица №2

Типы максимальной ЭРГ (%) у больных АГ и АГИ

Типы

АГ

АГИ

Нормальный

61,9

10,5

Субнормальный

23,8

65,8

Супернормальный

14,3

23,7

Таким образом, в группе больных с цереброваскулярной патологией выявлены более выраженные изменения, как при исследовании цветовой, контрастной чувствительности, так и при электроретинографии, что отражает прогрессирование ишемических нарушений в сетчатке при появлении осложнений АГ.

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии

Подход к антигипертензивной терапии был строго индивидуальным, в зависимости от степени изменения МАГ, для 7 пациентов с явлениями стенозирования МАГ были установлены следующие целевые цифры АД - снижение САД не более, чем на 15%, а ДАД не более, чем на 10%. Применялась тактика постепенной титрации доз препаратов с достижением целевых цифр АД к 12-16 неделе. В группах терапии эпросартаном и трандолаприлом все пациенты имели хорошую и удовлетворительную клиническую эффективность. Увеличение дозы препаратов не оказывало влияния на безопасность и переносимость терапии.

Наблюдалось улучшение характеристик суточного профиля АД, без динамики нормального двухфазного ритма, снижение повышенной вариабельности при отсутствии воздействия на нормальную вариабельность АД, установление адекватной скорости подъема АД в ранние утренние часы, снижение параметров гипертонической нагрузки. То есть исследуемые препараты отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным средствам пролонгированного действия.

Терапия исследуемыми препаратами оказывала выраженное кардиопротективное действие у пациентов АГ после перенесеного НМК - произошли сопоставимые достоверные изменения исходно нарушенной диастолической функции и показателей гипертрофии миокарда ЛЖ.

Состояние церебрального кровотока и его динамика на фоне антигипертензивной терапии являются крайне важными характеристиками эффективности и безопасности терапии АГ вообще и особое значение приобретают для больных, перенесших церебральную катастрофу.

На фоне терапии эпросартаном у больных с неизмененным кровотоком по МАГ динамики в процессе терапии получено не было. В целом по группе выявлено увеличение максимальной систолической скорости кровотока (Vs) на 17% (р<0,01) в бассейне левой позвоночной артерии (ПА). При этом отсутствовала динамика исходно не измененных показателей индекса циркулярного сопротивления, что также свидетельствует о положительном влиянии эпросартана на кровоток по МАГ. Была выделена группа пациентов (29 человек) с атеросклеротическими изменениями МАГ, однако без гемодинамически значимых стенозов. В выделенной группе сохранялось улучшение кровотока в бассейне левой ПА на 22% (р<0,01). Увеличение индекса циркулярного сопротивления (Ri) на 8% (р<0,05) в бассейне левой позвоночной артерии не вышло из диапазона нормальных значений (Табл. №3).

Таблица №3

Динамика показателей экстракраниального кровотока у больных с атеросклеротическим изменением МАГ на фоне

терапии эпросартаном

Сосуд

Vs (1) см/с

Vs (2) см/с

Vd (1) см/с

Vd (2) см/с

Ri (1)

Ri (2)

ОСА

Л

42,9±1,13

43,5±2,08

7,3±1,07

7,8±0,9

0,83±0,02

0,82±0,02

П

41,3±2,05

40,4±1,92

8,0±1,06

8,2±1,06

0,8±0,02

0,8±0,02

ВСА

Л

50,8±1,3

50,8±2,2

16,0±1,74

16,4±1,9

0,7±0,03

0,69±0,02

П

53,3±1,84

55,4±2,4

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»