WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

На правах рукописи

УДК: 616.12-008.331.1-085

Адашева Татьяна Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.06 «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Семенович Задионченко

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Иванович Мартынов

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Маколкин

Доктор медицинских наук, профессор Давид Мейерович Аронов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «____ » ________________2008 года в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____» ________________2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.И.Стрюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на пристальное внимание к проблеме профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, задачи эффективного лечения артериальной гипертонии (АГ) далеки от своего решения. По данным эпидемиологических исследований среди населения России старше 20 лет, стандартизованная по возрасту распространенность АГ составляет 39% у мужчин и 41% - у женщин [Шальнова С.А, Деев А.В., Оганов Р.Г., 2002]. Накопленный клинический опыт, результаты международных исследований позволили сформулировать достаточно четкие подходы к терапии и профилактике АГ и ее осложнений. Несмотря на достижения в области изучения АГ, контроль АД в популяции остается достаточно низким. Так количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 30%, в Англии – 21,5%, США – 34%, Канаде – 16%. В России эффективность лечения составляет 6% у мужчин, 17,5% - у женщин [S.Erdine, 2007].

Возникает диссонанс между накопленным международным опытом и реальной клинической практикой. Одним из возможных путей преодоления сложившейся ситуации является индивидуализация подходов к лечению АГ с подбором антигипертензивных препаратов исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая сопутствующую и ассоциированную патологию.

Таким образом, представляется необходимым дальнейшее изучение клинико-функциональных особенностей АГ у пациентов различных клинических групп с исследованием способов коррекции не только собственно артериальной гипертонии, но и ассоциированных микроциркуляторных, эндотелиальных и метаболических нарушений, с выявлением дополнительных органов-мишеней, с разработкой дифференцированного подхода к терапии и критериев оценки эффективности антигипертензивного лечения.

Цель исследования - выявление клинико-функциональных и патофизиологических особенностей течения артериальной гипертонии в различных клинических ситуациях, определение дополнительных критериев поражения органов-мишеней и эффективности антигипертензивной терапии, разработка дифференцированного подхода к лечению артериальной гипертонии в зависимости от клинического варианта течения заболевания.

Задачи исследования

  1. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии, экстракраниального кровотока, органа зрения у больных АГ после перенесенного инсульта в процессе антигипертензивной терапии.
  2. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии, функции внешнего дыхания, газового состава крови, функции эндотелия, состояние оксидативной и антиоксидантных систем у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ в процессе антигипертензивной терапии.
  3. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии у больных АГ с метаболическими нарушениями в процессе антигипертензивной терапии.
  4. Разработать дополнительные критерии эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в зависимости от клинического варианта течения АГ.
  5. Путем изучения состояния тканевого микрокровотока и функции эндотелия у больных с различной степенью повышения АД, определить возможность использования этих маркеров как дополнительных критериев поражения органов-мишеней и оценки эффективности антигипертензивной терапии.
  6. На основании изучения состояния органа зрения с помощью функциональных методов исследования сетчатки (контрастная и цветовая чувствительность, электроретинография) у пациентов с неосложненной АГ и больных после перенесенного инсульта уточнить целесообразность включения глаза в комплекс органов-мишеней при АГ.
  7. Оценить возможность использования функциональных маркеров поражения сетчатки как дополнительных критериев эффективности антигипертензивной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, поражения органов-мишеней, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, реологии крови, метаболического статуса, функции эндотелия у больных с различными клиническими вариантами течения АГ и разработаны дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от клинического варианта АГ.

Разработаны дополнительные критерии поражения органов-мишеней, а также дифференцированного подбора антигипертензивных препаратов. В результате анализа состояния сетчатки при различной степени тяжести АГ с помощью функциональных методов, определена нецелесообразность исключения начальных ретинальных изменений из списка органов-мишеней при АГ и разработаны дополнительные офтальмологические критерии эффективности антигипертензивной терапии.

Практическая значимость работы. Разработаны дополнительные критерии поражения органов-мишеней, клинической эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированного подхода к назначению препаратов на основе комплексного лабораторно-инструментального обследования: изучения суточного мониторирования АД, морфо-функциональных параметров сердца, экстракраниального кровотока, микроциркуляции и агрегации тромбоцитов, функции эндотелия, состояния оксидативной и антиоксидантной систем у больных с различными клиническими вариантами АГ. Это позволяет объективно оценить течение АГ у разных групп пациентов и предоставляет возможность оптимизации антигипертензивной терапии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

  1. В группах больных с различными клиническими вариантами течения АГ (после перенесенного инсульта, в сочетании с ХОБЛ, с метаболическими нарушениями) существуют клинико-функциональные особенности течения АГ, в отличие от больных с изолированной АГ по данным суточного мониторирования АД, микроциркуляции, экстракраниального кровотока, гемореологии, оксидативного статуса, состояния эндотелия, центральной гемодинамики, состояния органа зрения.
  2. На основании комплексного лабораторно-инструментального исследования у больных АГ с различными клиническими вариантами возможен обоснованный индивидуализированный подход к назначению антигипертензивных препаратов.
  3. Комплексное исследование показателей эндотелиальной функции, оксидативного статуса, экстракраниального кровотока, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, микроциркуляции и гемореологии у больных с различными клиническими вариантами течения АГ позволяет использовать их как дополнительные критерии оценки эффективности антигипертензивной терапии.
  4. Состояние тканевого микрокровотока и функции эндотелия могут служить дополнительными критериями поражения органов-мишеней при АГ.
  5. Оценка функционального состояния сетчатки у больных АГ с помощью исследования топографии «on-off» каналов цветовой и контрастной чувствительности служит дополнительным критерием эффективности проводимой антигипертензивной терапии.
  6. На основании проведенного функционального исследования сетчатки показана целесообразность включения органа зрения в список органов-мишеней при АГ.

Личный вклад. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик автором проводилось суточное мониторирование АД, исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и реологических свойств крови, определение С-реактивного белка. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации – 95%.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологического, терапевтического, пульмонологического, консультативно-поликлинического пульмонологического отделений Городской клинической больницы №11, а также в практику работы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 43 печатных работ, в том числе 8 работ опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов – Москва, октябрь 2006 г.; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, апрель 2007 г.; XVII Конгрессе Европейского кардиологического общества по артериальной гипертонии – Милан, июнь 2007 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов – Москва, октябрь 2007 г.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ и отделения гранулематозных болезней легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 29 февраля 2008 г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 77 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 319 наименований, среди которых 106 отечественных и 213 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинико-инструментального исследования 327 больных артериальной гипертонией 1-3 степени следующих групп:

  • 70 больных АГ после пересенного нарушения мозгового кровообращения (НМК);
  • 75 больных АГ с метаболическими нарушениями;
  • 80 больных АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких;
  • 102 больных неосложненной АГ без значимой сопутствующей патологии.

Отбор больных проводился на основе полного общеклинического обследования с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования. Из работы исключались больные с наличием противопоказаний к назначению исследуемых препаратов, беременные женщины, страдающие алкоголизмом и заболеваниями психоневрологического характера, а также больные сердечной недостаточностью, ИБС, сахарным диабетом и другими заболеваниями, требующими специальной медикаментозной терапии и/или влияющими на фармакокинетику изучаемых препаратов.

До начала исследования каждый больной проходил процедуру подписания информированного согласия.

Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли гипотензивную терапию на 2 недели. Характеристика групп пациентов, дизайна исследования, критериев эффективности антигипертензивной терапии представлены в каждом разделе.

Общепринятые методы исследования: офисное измерение АД и ЧСС; ЭКГ; анализы крови и мочи, биохимия крови с определением общего холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинина, мочевины, калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы; cуточное мониторирование АД (СМАД); исследование центральной гемодинамики - эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ).

Специальные методы исследования: функция внешнего дыхания (ФВД); исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, вязкости крови и плазмы, коагулограммы; исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ); исследование экстракраниального и транскраниального кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ и ТКД МАГ); офтальмологическое исследование, включающее офтальмоскопию, определение топографии контрастной и цветовой чувствительности колбочковой системы сетчатки («on-off») и степени ишемии сетчатки с помощью электроретинографии (ЭРГ); исследование показателей оксидативного стресса и антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза, первичные продукты ПОЛ); определение маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, сосудисто-клеточная адгезивная молекула типа 1 - sVCAM-1); исследование маркеров функции эндотелия (белки тепловой защиты HSP70, метаболиты NO).

Анализ данных проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента (для нормального распределения признака). В случае относительно небольшого объема выборки использовался его непараметрический аналог – критерий Манну – Уитни - Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»