WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Для оценки частоты встречаемости сочетания ХСН и СД 2 типа и тяжести течения заболевания у данной категории больных было решено провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов (ГКБ №4), в диагнозе которых звучала ХСН в сочетании с СД 2 типа. Было проанализировано 973 истории болезни больных, поступивших в терапевтические и кардиологические отделения стационара за период с 1 января по 31 декабря 2005 года. Эта категория пациентов составила более 34% от общего количества больных, у которых в диагнозе была ХСН (рис.1).

Рис. 1. Встречаемость ХСН и СД 2 типа.











Клиническая характеристика больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа


Среди госпитализированных больных число мужчин составило 318, число женщин 655. Средний возраст больных составил 67,4 ± 7,5года.

Причиной ХСН у всех больных была ИБС. Давность ХСН у этих пациентов колебалась от 2 лет до 8 лет (в среднем 4,2±1,23 года). В зависимости от тяжести ХСН больные распределились следующим образом: ХСН I ФК была у 8,6%, II ФК – у 18,2%, III ФК – у 42,6% и IV ФК – у 30.5% больных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от тяжести ХСН, n (%)

ФК ХСН

Количество больных

I

84 (8,6%)

II

177 (18,2%)

III

415 (42,6%)

IV

297 (30.5%)

У 68% пациентов сахарный диабет присоединился к уже имевшейся ХСН, а у 32% больных ХСН возникла на фоне сахарного диабета 2 типа. Средняя продолжительность течения сахарного диабета составила 6,3±2,1 года. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных ХСН и СД 2 типа

Параметр

Показатель

Пол, м/ж

318/655

Возраст, лет

67,4 ± 7,5

ОИМ в анамнезе

417 (42,8%)

Стенокардия

603 (62%)

Артериальная гипертония

612 (62,8%)

Мерцательная аритмия

215 (22%)

ОНМК в анамнезе

62 (6,4%)

Трофические нарушения

нижних конечностей

437 (45%)

Оценка клинического состояния больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа


При оценке клинического состояния больных учитывались как причины госпитализаций, представленные выше, так и анамнестические данные из историй болезни, такие как: частота обращения в амбулаторные службы, вызовы служб скорой помощи, изменения терапии до госпитализации.

Основными причинами госпитализации являются сердечно сосудистые события (83%). При анализе причин посещения амбулаторного врача больных, также выявлено, что большинство пациентов обратилось в поликлинику в связи с признаками декомпенсации ХСН и СД 2 типа. Так, 59% из обратившихся в амбулаторные службы пациентов, отмечали усиление одышки, утомляемости, сердцебиения, увеличение периферических отеков, увеличение уровня гликемии. 41% имели необходимость корректировать назначенную терапию в связи с другими причинами (стенокардия, артериальная гипертония). Основную массу пациентов, с явлениями прогрессирования ХСН составляли пациенты с III и IV ФК.

Таким образом, сочетание ХСН и СД 2 типа встречается более чем в 34% случаев госпитализации среди больных ХСН. Основными причинами госпитализации этих больных являются сердечно-сосудистые события, которые возникают в большинстве случаев, на фоне декомпенсации СД.

Поражение почек у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа


Известно, что развитие нефропатии у больных с ХСН и СД 2 типа, является одним из критериев декомпенсации заболевания. Целью данного этапа исследования явилась сравнительная оценка тяжести течения заболевания у больных с признаками нефропатии (альбуминурия, снижение СКФ, повышение уровня креатинина и мочевины) и без них.

Анализировались истории болезни больных, у которых в анамнезе заболевания не отмечалось предшествующего (до появления признаков ХСН и СД) поражения почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).

Альбуминурия у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа


При анализе лабораторных данных у 743 (76,4%) госпитализированных больных выявлены изменения говорящие о степени поражения почек, от МАУ до выраженной протеинурии. Нами были отобраны истории болезни пациентов, у которых в анамнезе отсутствовали «первичные» (до развития признаков ХСН и СД) поражения почек. Таких пациентов было 418 (43%). Степень альбуминурии варьировалась в пределах от 230 мг/сут. до 610 мг/сут.

Выявлена взаимосвязь выраженности альбуминурии с ФК ХСН и тяжестью течения СД. Так, наиболее выраженная альбуминурия выявлялась у больных с высоким функциональным классом ХСН и признаками декомпенсации СД (HbA1c>7,5%) (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь уровня альбуминурии с ФК ХСН.












Взаимосвязь уровня СРБ с уровнем СКФ


Известно, что уровень альбуминурии возрастает при воспалительных заболеваниях у больных с заболеваниями почек и при диабетической нефропатии. При анализе истории болезни наших пациентов мы выявили, что уровень СРБ, СКФ взаимосвязаны. Так, выявлено, что чем выше уровень СРБ, тем ниже СКФ (рис 3).

Рис. 3. Взаимосвязь уровня СРБ с уровнем альбуминурии и СКФ (n=413).










Противовоспалительные и нефропротективные эффекты симвастатина у больных с ХСН и СД 2 типа


В исследование включено 103 больных (68 мужчин и 35 женщин) с ХСН III-IV ФК, осложнившей ИБС, в сочетании с СД 2 типа, получавших стандартную терапию ХСН и сахароснижающую терапию.

Исследование открытое, рандомизированное, одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Критерии включения и исключения

Критерии включения больных

  1. Мужчины и женщины с ХСН III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, развившейся в результате ИБС;
  2. ФВ ЛЖ < 40 %, по данным ЭхоКГ;
  3. Стандартная терапия ХСН;
  4. Наличие сахарного диабета 2 типа;
  5. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) менее 7 %;
  6. Подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследование.

Критерии невключения больных

  1. Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, развившиеся в течение 3 месяцев до начала исследования;
  2. Наличие острых и обострения хронических воспалительных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани;
  3. Прием статинов в течение последних 3 месяцев перед началом исследования;
  4. Уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, превышающие в три раза верхние границы нормальных значений;
  5. Уровень КФК в крови > 150 ед/л женщины и >190 ед/л-мужчины;
  6. Известная индивидуальная непереносимость статинов.


Дизайн исследования

Больные, включенные в исследование, были рандомизированы в 2 группы (рис. 4). Пациенты обеих групп помимо препаратов для лечения ХСН и сахароснижающих средств, принимали симвастатин (Симгал) в дозе 40 мг/сут. (1 группа) и 20 мг/сут. (2 группа) независимо от исходного уровня общего холестерина сыворотки (ОХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Длительность наблюдения составила 12 месяцев.

Рис. 4. Дизайн исследования.

Стартовая доза симгала составила 10 мг/сут. Последующая титрация дозы симвастатина проводилась под контролем лабораторных показателей (КФК, АСТ, АЛТ, ОХС, ЛПНП). Длительность титрации составила у пациентов 1 группы (до 40 мг/сут.) 14 дней, а у пациентов 2 группы (до 20 мг/сут.) 7 дней. Во время титрации дозы и дальнейшего приема симгала, нежелательных явлений, требовавших отмены препарата, не наблюдалось.

В процессе лечения регистрировалась динамика клинических проявлений ХСН и СД, учитывалось количество госпитализаций и летальных исходов. С целью контроля безопасности лечения определялись уровни АЛТ, АСТ и КФК в крови, проводился учет побочных эффектов.


Клиническая характеристика больных, включенных в исследование


Длительность ХСН составила в среднем 4,73±1,2 года, а длительность СД 2 типа 7,3±2,8 года. Возраст больных был в среднем равен 56,6±10,9 лет (табл.3). В исследование включались больные со стабильным на протяжении 3 месяцев течением ХСН и жестким контролем гликемии (HbA1c<7%). Все больные получали стандартную терапию ХСН (ИАПФ, -адреноблокаторы, мочегонные, альдактон, сердечные гликозиды и нитраты при необходимости) и пероральные сахароснижающие препараты (диабетон, манинил, сиофор).

Таблица 3

Клиническая характеристика больных

Показатель

Группы больных

1 группа (n=52)

2 группа (n=51)

Мужчины/женщины

37/15

31/20

Возраст, лет

54,6±8,7

56,1±7,9

ИМ в анамнезе

24

26

Артериальная гипертензия

37

40

Мерцательная аритмия

14

12

ФВ ЛЖ, %

32,8±4,5

33,4±3,8

ОХС, ммоль/л

6,5±0,9

6,8±1,3

ЛПНП, ммоль/л

4,8±0,4

5,1±0,6

6-мин тест, м

169,4±12,7

172,1±13,2

СРБ, мг/л

7,8±1,6

7,3±2,1

Мочевина, мкмоль/л

9,8±2,2

10,1±2,4

Креатинин, мкмоль/л

126,7±8,6

130,6±6,9

СКФ, мл/мин.

76,4±5,3

75,8±6,1

МАУ, мг/сут.

152,6±8,4

149,9±9,6

Все пациенты получали стандартную терапию при ХСН до момента включения в исследование, однако перед рандомизацией была проведена коррекция терапии (в частности, увеличено количество пациентов получавших и АПФ и –блокаторов). Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Терапия больных ХСН, %

Препарат

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»