WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

АБРАМЯН Артем Антони

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ДОЗ СТАТИНОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич

Московский медико-стоматологический университет


доктор медицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна

Российский государственный медицинский университет


Ведущая организация:

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Роздрава» НИИ Кардиологии имени А.Л. Мясникова

Защита состоится «19» мая 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «14» апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

Общая характеристика диссертации


Актуальность темы


Количество пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в мире, несмотря на интенсивный поиск новых методов лечения, неуклонно растет (Агеев Ф.Т, Даниелян М.О., Мареев В.Ю, Беленков Ю.Н., 2004; Boulman N., Levy Y., Leiba R., Shachar S., Linn R., Zinder O., Blumenfeld Z., 2004). Тяжесть, и скорость прогрессирования этого заболевания во многом определяется сопутствующей патологией. Так, сахарный диабет 2 типа (СД), самостоятельно являясь тяжелым заболеванием, заметно усугубляет течение ХСН (O'Riordan M., 2004; Blake G.J., Ridker P.M., 2002). В процессе декомпенсации как ХСН так и СД значительную роль играет присоединение нефропатии, одним из ранних маркеров, которой считают микроальбуминурию (Verma S., Buchanan M. R., Anderson T. J., 2003). Кроме того, альбуминурия – как маркер эндотелиальной дисфункции недавно была признана в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено также, что у больных с уже диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС), альбуминурия является предиктором развития сердечной недостаточности (СН). Особо актуален этот признак у больных с сопутствующим СД, у которых альбуминурия является одним из главных критериев развития диабетической нефропатии и начала декомпенсации диабета (Verma S., Buchanan M.R., Anderson T.J., 2003). Поэтому, в стандартные схемы лечения ХСН, особенно в сочетании с СД 2 типа активно включаются препараты, обладающие нефропротективным эффектом. Известны нефропротективные свойства ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и -блокаторов, но, к сожалению, их применение ограничено у больных с выраженной декомпенсацией кровообращения и почечной недостаточностью. Результаты многочисленных исследований статинов подтверждают их положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию. Поэтому, возможность назначения статинов еще и как нефропропротекторов у больных с ХСН и СД в настоящее время исследуется. Так, американские исследователи, выполнившие мета-анализ опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний, с целью определения  эффективности применения статинов у пациентов с альбуминурией и протеинурией, пришли к выводу, что статины снижают уровень альбуминурии (Douglas K., O’Malley P.G., Jackson J.L., 2006).

Основным критерием дозирования статинов в настоящее время считается достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Но уровень ЛПНП в настоящее время не считается ведущим признаком прогрессирования атеросклероза. Среди множества факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза и СН, выделяют системное воспаление, на которое эффективно влияют и статины. После получения данных о том, что статины еще и улучшают эндотелиальную функцию, актуальным становится вопрос о режиме их дозирования. Поэтому, мы считаем, что выработка оптимальных схем дозирования статинов у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа, является одной из важных задач в лечении этой тяжелой категории больных.





Цели работы

1. Изучение влияния статинов в низких и высоких дозах на активность системного воспаления и скорость прогрессирования ХСН и СД 2 типа.

2. Сравнение нефропротективного действия высоких и малых доз симвастатина у больных с изначально измененной функцией почек (СД и ХСН) на фоне стандартного лечения.

Задачи исследования

  1. Ретроспективно оценить частоту сердечно-сосудистых событий у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа, не принимающих статины
  2. Сопоставить влияние высоких и низких доз симвастатина на уровень СРБ
  3. В сравнительном рандомизированном исследовании сопоставить влияние высоких и низких доз симвастатина на МАУ
  4. Проследить влияние высоких и низких доз симвастатина на клинические исходы ХСН

Научная новизна

Показано, что терапия, включающая статины, улучшает клиническое течение, замедляет прогрессирование ХСН у больных, страдающих СД 2 типа.

В основе эффекта статинов при ХСН в сочетании с СД 2 типа лежит противовоспалительный эффект препарата, о чем свидетельствует снижение уровня СРБ в крови на фоне терапии.

На основании динамики уровня МАУ, у больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа, изучен нефропротективный эффект статинов в низких и высоких дозах.

Показано, что добавление к терапии больных ХСН с СД 2 типа статинов оказывает положительное влияние на течение СД.




Практическая значимость

Адекватная терапия ХСН в сочетании с СД 2 типа, включающая статины, позволяет замедлить прогрессирование болезни.

Статины, благодаря противовоспалительным свойствам, с одной стороны, замедляют прогрессирование ХСН, с другой - способствуют адекватному контролю СД 2 типа.

Нефропротективный эффект статинов в высоких дозах, на фоне стандартного лечения больных ХСН в сочетании с СД 2 типа, способствует замедлению прогрессии заболевания.

Внедрение в практику


Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических, терапевтических и поликлинических отделений ГКБ №4 г. Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗРФ.

Апробация диссертации

Материалы работы были доложены на конференции РГМУ (26 декабря 2005г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры скорой помощи МГМСУ, сотрудников отделений терапии, кардиологии, кардиореанимации городской клинической больницы № 4 (11 мая 2007 г.).

Структура и объем диссертации


Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Последний включает 223 литературных источников, в том числе 28 отечественных и 195 иностранных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 12 рисунками и 4 клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту

Длительное применение статинов у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа улучшает клиническое течение заболевания, уменьшает системное воспаление, тормозит прогрессирование ХСН и обеспечивает лучший контроль СД.

Назначение статинов в высоких дозах при выявлении микроальбуминурии у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа замедляет прогрессирование болезни.

Содержание диссертации


Материал и методы исследования


Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проводился ретроспективный анализ 973 историй болезни больных (655 женщин и 318 мужчин), поступивших в стационар в течение года, в диагнозе которых звучали ХСН и СД 2 типа. Оценивались такие показатели как: частота госпитализаций в течение предыдущего года (по анамнезу заболевания), тяжесть заболевания (по лабораторным и инструментальным методам исследований) и количество летальных исходов. Кроме того, были отобраны истории болезни пациентов, у которых в лабораторных анализах наблюдались изменения, характерные для поражения почек.

На втором этапе оценивалось влияние статинов в низких и высоких дозах на клиническое течение заболевания. В этот этап исследования включено 103 больных (68 женщин и 35 мужчин) с ХСН III-IV ФК ишемического генеза в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, достигшие, в период скрининга, жесткого контроля гликемии, стабильные по ХСН и СД. Больные были рандомизированы в 2 группы по 52 и 51 человек. Пациенты обеих групп, после титрования дозы, принимали симвастатин в дозе 40 мг (1группа) и 20 мг (2 группа). Наблюдение составило 12 месяцев, в течение которых, каждые 3 месяца, проводились лабораторные (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), С-реактивный белок (СРБ), мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурия (МАУ) и инструментальные (ЭХО КГ, фракция выброса левого желудочка по Симпсону (ФВ ЛЖ), 6-минутный тест ходьбы) исследования. Кроме того, учитывалось количество госпитализаций и летальных исходов.

Клиническое обследование больных

Клиническое обследование больных включало анализ жалоб и истории заболевания, осмотр, измерение пульса и артериального давления (АД), расчет индекса массы тела, регистрирация электрокардиографии (ЭКГ).

Эхокардиография

Оценка параметров центральной гемодинамики проводилась эхокардиографическим методом на аппарате General Electric Logic RH-400. Размеры левых отделов сердца оценивали в М-режиме. Определяли конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), конечный систолический объем левого желудочка (КСО), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).


6-минутный тест ходьбы

Толерантность к физическим нагрузкам определялась по результатам 6-минутного

теста ходьбы. Нагрузочный тест проводится с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности проводимого лечения.

Перед проведением исследования коридор отделения клиники размечали через каждый метр. Измеряли расстояние, которое пациент проходил за 6 минут в приемлемо быстром для него темпе. Если пациент останавливался для отдыха, затраченное на это время включалось в общий зачет.

Лабораторные исследования

Исследование уровня СРБ

Определение СРБ проводилось иммунотурбидиметрическим методом с помощью тест-карт фирмы BioSystems (Испания), нижний предел обнаружения 0,25 мг/л.

Исследование липидов крови

Уровень общего холестерина‚ ЛПВП и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) определялся с помощью энзиматического метода. Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови определялся по формуле Фридвальда (Friedwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S.) (ХС общ. = ХС ЛПНП + ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП).

Исследование гликозилированного гемоглобина (HbA1c)

Метод определения: катионообменная хроматография низкого давления (DiaSTAT). Единицы измерения и коэффициенты пересчет - % от общего количества гемоглобина. Референсные значения: 4,5 - 6,5 % от общего содержания гемоглобина.

Исследование МАУ

Количественное определение МАУ. Количественно определяли МАУ методом иммуноферментного анализа в центральной лаборатории кафедры.

Принцип. Гетерогенный твердофазный одностадийный конкурентный метод иммуноферментного анализа. В этом методе меченый пероксидазой альбумин конкурирует с альбумином анализируемого образца мочи за альбуминовый рецептор, иммобилизованный на поверхности полистиролового планшета. Проявление образовавшегося комплекса проводится с помощью ферментативной реакции с перекисью водорода и хромогеном. Интенсивность окраски обратно пропорциональная концентрации альбумина в пробе.

Реактивы. Использовались готовые реактивы для определения альбумина мочи методом ELISA. Пределы обнаружения от 20 до 200 мкг в мин. Полученный результат, измеряемый в мг/мл, позволял определить потерю альбумина за сутки при известном объеме выделенной за 24 ч. мочи (объем мочи фиксировался самостоятельно пациентом). Материал для исследования. Использовали мочу, собранную за 24 часа (с 08.00 ч. предыдущего дня до 08.00 ч. последующего дня). В процессе сбора мочу помещали в холодильник. В каждом случае указывали количество мочи, собранной в указанное время.

Статистические методы

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ. Рассчитывали значения среднего арифметического и стандартного отклонения (М±). Достоверность различий между группами определяли по критерию Стъюдента при р<0,05. Взаимосвязь параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Встречаемость сочетания ХСН и СД 2 типа

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»