WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ОГЛОБЛИН

Александр Леонидович

ПЕПТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Королев Михаил Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бубнова Наталья Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Михайлов Андрей Потапович

Ведущая организация Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится «______»_________________2009 г. в _____ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199 106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199 034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «____» ________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А.Н. Напалков

Актуальность проблемы.

Рефлюкс-эзофагит – широко распространенное заболевание, встречающееся у 30–45% взрослого населения (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др., 2002; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Frank A., Granderath F.A., Kamolz T. et al, 2006; Hlscher A.H., Bollschweller E., Gutschow C., 2007). Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит выявляется у 2–23% больных, страдающих рефлюкс-эзофагитом (Б.С. Корняк 1999; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; А.С. Аллахвердян 2004; G. Jamieson и A. Duranceau 1988; C. Hu et al. 1997).

В настоящее время существуют различные точки зрения на основные патофизиологические процессы при рефлюкс-эзофагите (Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1978; Каншин Н.Н., 1967; Петровский Б.В., Каншин Н.Н., 1966; Чисов В.И., 1967). Замена термина «рефлюкс-эзофагит» (где эзофагит – это болезнь, начинающая список заболеваний пищевода в МКБ-10 (2002), рефлюкс – причина развития и прогрессирования воспаления слизистой пищевода) на термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» не стало решением вопросов диагностики и лечения данного состояния, а в некоторых случаях приводит к неправильной трактовке диагноза и, как следствие, к неверному лечению (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., 2008).

Несмотря на актуальность проблемы, вопросы диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита остаются недостаточно изученными, а применяемые методы лечения не всегда адекватны. В настоящее время в связи с появлением новых высоко эффективных лекарственных препаратов и распространением эндоскопических методик, направленных на восстановление проходимости пищевода, меняются показания к проведению хирургического лечения пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита, что делает эту проблему актуальной.

Цель работы: улучшить диагностику и результаты лечения пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита и заболеваний, приводящих к его развитию.

Задачи исследования:

  1. Изучить причины, вызывающие пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит.
  2. Разработать схему диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.
  3. Изучить эффективность медикаментозной терапии пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита при различных заболеваниях.
  4. Определить показания к использованию малоинвазивных эндоскопических методик в лечении пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.
  5. Определить показания к хирургическому лечению пептического стенозирующего рефлюкс–эзофагита и заболеваний, вызывающих его развитие.

Научная новизна исследования.

Показано, что разработанная схема диагностики (совокупность рентгенологического, эндоскопического методов с применением хромоскопии и прицельной биопсии, диагностическое бужирование, экспресс рН–метрия, УЗИ органов брюшной полости) позволяет во всех случаях охарактеризовать стриктуру пищевода и выявить причину ее развития.

Выявлено, что основными причинами развития пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита являются заболевания, приводящие к нарушению замыкательной функции кардии и ухудшающие дренирующую функцию желудка на фоне гиперацидного состояния желудочной секреции.

Показано, что методом выбора в лечении стриктуры пищевода при пептическом стенозирующем рефлюкс-эзофагите является эндоскопическое пособие (бужирование и баллонная дилатация) в сочетании с медикаментозной терапией, что позволяет восстановить проходимость пищевода во всех случаях.

Установлено, что при наличии у больных с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом хирургических заболеваний, приводящих к нарушению дренажной функции желудка, показано оперативное лечение данных заболеваний.

Предложенная методика лечения позволяет практически всегда сохранить целостность пищевода, уменьшить количество хирургических операций и значительно улучшить функциональный результат лечения.

Практическая значимость работы.

Применение предложенной схемы диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита позволяет охарактеризовать стриктуру пищевода и диагностировать заболевание, приводящее к его развитию.

Обосновано использование эндоскопического лечения (бужирование, баллонная дилатация) для устранения стриктуры пищевода, которое необходимо проводить на фоне современной медикаментозной терапии (антацидные, обволакивающие препараты, блокаторы протонной помпы, прокинетики). При наличии у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, показано выполнение антирефлюксной операции. При наличии заболеваний, приводящих к нарушению дренирующей функции желудка, показана их хирургическая коррекция.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», хирургического и эндоскопического отделений Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным и кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на секции эндоскопии хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), на 8 и 9 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007», «Санкт-Петербург – Гастро-2008». По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора.

Автором представлены результаты лечения больных с пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, поступивших в плановом и экстренном порядке в СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница». Определены возможности комплексного метода обследования больных (рентгенологический, эндоскопический методы, экспресс рН-метрия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости) и комбинированного лечения (лекарственная терапия эндоскопическое лечение) в лечении сложной группы пациентов. Автор проводил диагностические и лечебные мероприятия, оперировал, ассистировал на операциях, вел больных в послеоперационном периоде.

Степень достоверности результатов.

В работе выполнен анализ лечения 60 больных, страдающих пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом. Для статистического анализа групп больных использовался критерий 2. Уровень статистических различий нами принят р < 0,05. Анализ проведен с использованием пакета статистических программ STATISTICA для Windows-98 и Exel-97. Полученный результат обеспечивает обоснованность положений, выносимых на защиту, достоверность результатов, выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 226 работ, из которых 131 принадлежат отечественным, 95 иностранным авторам. Диссертация изложена на 147 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и 48 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит является осложнением таких заболеваний как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь - язва желудка, двенадцатиперстной кишки, острый и хронический панкреатит, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, а также состояний, связанных с длительной назоинтестинальной интубацией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
  2. Разработанная схема обследования позволяет во всех случаях охарактеризовать стриктуру пищевода, выявить заболевания, приводящие к развитию пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита.
  3. Методом выбора в лечении пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита является малоинвазивное эндоскопическое лечение (бужирование, баллонная дилатация) в сочетании с медикаментозной терапией, воздействующей на кислотообразующую функцию желудка, тонус нижнего пищеводного сфинктера, эвакуаторную функцию желудка.
  4. Показанием к хирургическому лечению пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита являются заболевания, коррекция которых невозможна только медикаментозно, а также стриктуры пищевода, не поддающиеся лечению малоинвазивными методиками, наличие дисплазии высокой степени в области стриктуры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Общая клиническая характеристика больных.

Работа основана на обследовании и лечении 60 больных, 35 (58,3%) мужчин и 25 (41,7%) женщин, в возрасте от 18 до 84 лет, страдающих пептическим стенозирующим рефлюкс-эзофагитом. Преобладали больные в возрасте старше 45 лет – 51 (85%) больной.

Основным клиническим проявлением была дисфагия, которую испытывали все 60 больных. Степень дисфагии оценивали по бальной шкале Bown.

Распределение больных по выраженности дисфагии представлены в табл. 1.

Степень дисфагии у обследуемых больных

Таблица 1

Степень дисфагии

Количество больных, абс. число

Количество больных, %

1 балл

0

0

2 балла

14

23,3

3 балла

45

75

4 балла

1

1,7

Всего

60

100

У большинства больных (75%) выраженность дисфагии была 3 балла.

Изжога явилась вторым по частоте симптомом, наблюдалась у 31 (52%) больного, 29 (48%) больных при поступлении не имели изжоги, однако, она была в анамнезе.

Боли встретились у 21 (35%) больного, с характерной локализацией в эпигастральной области и за грудиной. У 39 (65%) больных заболевание протекало без болевого синдрома. Боль преимущественно возникала в горизонтальном положении или после приема пищи. Также, отмечено возникновение боли при длительно протекающей изжоге.

Анемия была выявлена у 16 (27%) из 60 больных. Степень тяжести оценивали по уровню содержания гемоглобина в клиническом анализе крови. Анемию легкой степени диагностировали у 10 (16,7%) больных, анемию средней степени тяжести у 5 (8,3%), анемию тяжелой степени у 1 (1,67%) больного. Причиной анемии, явилась хроническая кровопотеря из эрозий пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования.

Для диагностики пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита и заболеваний, вызвавших его развитие, мы использовали рентгенологический (аппарат Siemens RX-63 Sireskop CX), эндоскопический методы исследования (эндоскопы «Olimpus» CV – 70, Е3, GIF-XP10, GIF-P20, Р – 30 с наружным диаметром 7,9 мм – 9,2 мм.), а также экспресс рН-метрию верхнего отдела желудочно–кишечного тракта (аппарат «ГАСТРОСКАН-24» производства НПО «ИСТОК») и УЗИ органов брюшной полости (аппарат Siemens Sonoline G 60 S).

Результат рентгенологического метода исследования.

При рентгенологическом исследовании у 32 (53,3%) больных из 60 выявлена стриктура в грудном отделе пищевода, а у 28 (46,7%) в абдоминальном. У 36 (60%) больных стриктура была менее 3 см и у 24 (40%) – более 3 см. Различный вид грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностирован у 45 (75%) больных. У 15 (25%) – язва желудка, двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз обнаружен у 12 (20%) больных. У 2 (3,3%) больных, которые перенесли операцию на желудке, имел место анастомозит с нарушением пассажа контрастного вещества через анастомоз.

Из 45 (75%) больных, имевших грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у 12 она сочеталась с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и у 1 больного с дивертикулом двенадцатиперстной кишки.

У 7 (11,7%) больных со стриктурой более 3 см и выраженным сужением просвета пищевода нельзя было полноценно оценить желудок и двенадцатиперстную кишку, а также исключить рак самого пищевода.

Результат эндоскопического метода исследования.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»