WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Все пациенты получали хирургическое лечение согласно общепринятой методике сохранения опороспособной стопы с регулярными перевязками, а также комплексное консервативное лечение в виде рациональной антибактериальной терапии, вазоактивных препаратов, средств, улучшающих реологию крови и нейропротекторов,

Ультразвуковое исследование магистрального артериального кровотока нижних конечностей проводилось аппаратом Siemens Sonoline G60 S, производитель – корпорация Siemens Medical Solutions USA, Inc.

Для оценки изменений микроциркуляции использован метод высокочастотной ультразвуковой флоуметрии. Инструментальная оценка тканевой перфузии проводилась с помощью аппарата Minimax Doppler, разработанного и выпускаемого ООО «Минимакс» (Санкт-Петербург), с частотой двухэлементного ультразвукового датчика 20 МГц. Зарегистрированные показатели линейной (Vas) и объемной (Qas) скорости кровотока обрабатывались программой «Minimax 1.8» и рассматривались как интегральные гемодинамические характеристики.

Измерение проводилось на стопах пациентов датчиком
20 МГц в 3-х точках (рис.1):
1- дистальная фаланга 1-го пальца;
2 - область 1-го плюснефалангового сустава (тыльная поверхность);
3 - область art.tarsotransversa (поперечный сустав предплюсны = пяточно-кубовидный + таранно-ладьевидный)

Рис.1 Места измерения тканевой перфузии на стопах.

Уровни измерения предложены нами, исходя из наиболее частых уровней поражения при ГНО СДС. При наличии очага воспаления (некроза) датчик размещался на 1 см проксимально от визуально определенной границы измененных тканей, а также на 1 сантиметр выше послеоперационного рубца.

У всех групп пациентов исследовалось состояние кожного кровотока с использованием функциональных проб для оценки системного нарушения функции эндотелия (Петрищев Н.Н. 2008). Измерения показателей тканевой перфузии производили на тыльной поверхности стопы в одной и той же точке до, и после проведения пробы с интервалом в 1 мин. Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации применялся ионофорез раствора нитроглицерина в область тыла стопы в течение 1 минуты. Для изучения эндотелий-зависимой вазодилятации применялась проба на постокклюзионную гиперемию (модифицированная нами с учетом особенностей кровотока больных СДС проба Целермаера). После проведения данных проб оценивались вышеописанные показатели тканевой перфузии.

Также произведена оценка иммунного статуса пациентов 60 пациентам, получавшим дополнительно к базисному лечению системную энзимотерапию (СЭТ).

Результаты исследования. При исследовании контрольной группы аппаратом Minimax Doppler получены нормальные показатели линейной (Vas) и объемной (Qas) скорости кровотока: Vas = 1,80±0,10 мм/сек
Qas = 0,0140±0,0005 мл/мин. Эти показатели зафиксированы во всех описанных выше точках (рис.1). Показатели в предложенных точках стоп, в том числе на обеих нижних конечностях статистически достоверно не отличались (р<0,05).

У пациентов с СДС вследствие развития микроангиопатии выявлены изменения показателей гемомикроциркуляторного русла. При определении показателей тканевой перфузии у больных СД с различными степенями поражения стоп, было выявлено их снижение. ГНО СДС 3-5 степени поражения по Wagner проявляются при уменьшении показателей линейной скорости кровотока ниже 1,594±0,044мм/сек и объемной скорости кровотока ниже 0,0128±0,0005мл/мин, что подтверждено при сравнении показателей гемомикроциркуляции в опытных и контрольной группах (диаграмма 1).

При начальные трофических изменениях стоп (Wagner 1-2) имело место статистически значимое снижение показателей тканевой перфузии: линейной скорости до 1,682±0,047мм/сек и объемной скорости до 0,0132±0,0003мл/мин.

У всех пациентов с СДС, даже со степенью поражения Wagner-0 (при нормальных показателях перфузии тканей стоп), имеются признаки дисфункции эндотелия, которая прогрессивно нарастает соответственно усугублению признаков воспаления. При оценке проб на дисфункцию эндотелия (постокклюзионную и пробу с электрофорезом нитроглицерина) у пациентов с Wagner 1-2ст. поражения кинетика процесса значительно замедлена во времени, имеется достаточно длительный «латентный» период ответа на пробу (диаграммы 2 и 3).

При поражении стоп Wagner-3-5ст. - реакция сосудов на эндотелий-зависимую и эндотелий-независимую пробы отсутствует, что свидетельствует о тяжелых расстройствах в гемомикроциркуляторном русле.

Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации свидетельствуют о нарушениях как выработки NO (оксид азота) эндотелием гемомикроциркуляторного русла, так и о нарушениях чувствительности рецепторов сосудов к NO.

Проведенные пробы (на постокклюзионную гиперемию и нитроглицериновая) отражают наличие, а также выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с различными вариантами СДС.

По результатам исследования отмечается прямая связь между степенью поражения стоп (по F.Wagner) и нарушением функциональной активности эндотелия.

На основании проведенного исследования и современных представлений о ГНО СДС необходимо учитывать то, что хирургическое лечение должно быть в виде органосохраняющих «малых» операций, в виде вскрытия флегмон, некрэктомий и ампутаций на уровне стоп с последующими реконструктивными вмешательствами, при медикаментозной компенсации кровотока конечности (как в магистральных сосудах, так и в микроциркуляторном русле). Оперативное лечение также должно происходить по принципам максимального сохранения опороспособности стопы, с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента и распространенности гнойно-некротического процесса. После адекватного хирургического лечения на фоне курса комплексной консервативной терапии, с учетом применения средств, улучшающих микроциркуляцию (препаратов простагландина Е1-вазапростан, атикоагулянтов-гепариноидов типа сулодексид, селективных прямых антикоагулянтов - фраксипарин, клексан), а также препаратов альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион), отмечается статистически достоверное увеличение показателей тканевой перфузии на 10,7% (см. диаграмму 4 и 5) от исходных значений (по объемной скорости кровотока). Также необходимо учитывать в лечении антибактериальную терапию по деэскалационному принципу, с учетом результатов посевов раневого отделяемого и спектра чувствительности полученной микрофлоры к антибиотикам.

При тяжелых нарушениях тканевой перфузии (Qas < 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas < 1,594±0,044 мм/сек), даже с учетом компенсированного либо неизмененного магистрального кровотока, существует риск повторного оперативного вмешательства: как «малого», что наблюдалось у 29 чел.(24,2%), так и ампутации конечности - у 3 чел.(2,5%), вследствие распространения неконтролируемого гнойно-некротического процесса проксимально на голень с развитием тяжелой интоксикации в условиях вторичного иммунодефицита. При более легких степенях нарушения микроциркуляции случаев реампутаций не наблюдалось.

У больных СДС в исследовании отмечался дефект Т-хэлперного звена, снижение показателя фагоцитарной активности лейкоцитов, негативные изменения показателей гуморального звена иммунитета. По результатам исследования сложилось впечатление о зависимости нарушений иммунитета от степени поражения стоп по Wagner и соответственно от нарушений перфузии тканей.

Применение СЭТ (системной энзимотерапии) при СДС позволяет улучшить и облегчить течение раневого процесса, нормализуя показатели метаболизма в целом. Применение СЭТ в комплексном лечении СДС позволяет корректировать вышеуказанные нарушения иммунного статуса.

Следует отметить, необходимость тщательного соблюдения рекомендаций врача об охранительном режиме конечности во время лечения, в том числе применения иммобилизирующих повязок типа Total Contact Cast, ортопедической разгрузочной обуви и стелек.

До сих пор открыт вопрос о комплаентности отношений «врач-пациент». На амбулаторном этапе необходима регулярная явка в подиатрический кабинет, регулярные перевязки и 100% соблюдение всех врачебных рекомендаций с приемом необходимых на усмотрение врача лекарственных препаратов. По нашим данным выявлен значимый рост количества осложнений со стороны раневого процесса при низкой комплаентности.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что при СДС у всех пациентов имеют место нарушения перфузии тканей стоп и дисфункция эндотелия различной выраженности в зависимости от степени поражения тканей гнойно-некротическим процессом. После хирургического и медикаментозного лечения отмечается улучшение, как показателей тканевой перфузии, так и клинической картины раневого процесса (диаграммы 4 и 5).

Сравнительная характеристика показателя объемной скорости кровотока до и после лечения

С помощью комплексного изучения СДС с различной степенью поражения тканей, динамического наблюдения за состоянием микроциркуляции и показателями дисфункции эндотелия, в работе была обоснована необходимость дифференциального подхода при планировании лечебных мероприятий.

Уровень «малых» ампутаций на уровне стопы должен определяться удовлетворительными показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия (Qas > 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas> 1,594±0,044 мм/сек), даже при визуально неизмененных тканях в области гнойно-некротического очага.

Сравнительная характеристика показателя линейной скорости кровотока до и после лечения

Интересно отметить тот факт, что указанные выше критические значения линейной и объемной скорости кровотока соответствуют тем же показателям, полученным на 1 см выше сухого некроза тканей стопы в группе больных с реампутациями. Можно предположить, что эти показатели тканевой перфузии свидетельствуют о зафиксированной аппаратом фазы «альтерация-некробиоз», перед началом необратимых некротических изменений визуально «здоровых» тканей стоп.

Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего некроза/воспалительного процесса, при неэффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения.

Регулярный контроль и коррекция ранних нарушений перфузии тканей стоп и явлений дисфункции эндотелия у больных с СДС, четкое соблюдение врачебных рекомендаций, как в стационаре, так и в амбулаторном периоде, позволяет избегать развития тяжелых ГНО СДС, следовательно, снизить частоту повторного оперативного лечения и риск ампутаций в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволит снизить затраты на стационарное лечение пациента с СДС и обеспечить значительное повышение качества жизни этих больных. Сохранение функционально-активной конечности является одной из основных задач в лечении ГНО СДС. Реабилитация подобных пациентов должна быть ранней и основываться на междисциплинарном подходе. Предотвращение развития ГНО СДС, путем раннего выявления и медикаментозной коррекции нарушений перфузии тканей стоп на уровне гемомикроциркуляторного русла, дает возможность сохранить опороспособную стопу, что позволяет иметь больному, страдающему сахарным диабетом, более высокий уровень качества жизни по сравнению с методом высоких ампутаций.

ВЫВОДЫ.

  1. У больных с СДС изменены показатели тканевой перфузии (объемная и линейная скорости кровотока). Даже при показателях тканевой перфузии соответствующих значениям в контрольной группе, у больных с СДС выражена дисфункция эндотелия.
  2. Гнойно-некротические осложнения у больных с СДС возникают при значительном снижении показателей тканевой перфузии (линейной скорости кровотока ниже 1,594±0,044 мм/сек и объемной скорости кровотока ниже 0,0128±0,0005 мл/мин).
  3. При использовании оптимального сочетания хирургического лечения и медикаментозной терапии, средств, улучшающих микроциркуляцию (препараты простагландина Е1, сулодексид, прямых селективных антикоагулянтов), а также препаратов альфа-липоевой кислоты, показатели тканевой перфузии повышаются до 10,7% от исходных (по показателю объемной скорости кровотока).
  4. Уровень «малых» ампутаций на уровне стопы должен определяться удовлетворительными показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия (Qas > 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas> 1,594±0,044 мм/сек ), даже при визуально неизмененных тканях выше гнойно-некротического очага.
  5. Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции (Qas 0,00915±0,0004 мл/мин и Vas 1,260±0,044 мм/сек )и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего некроза/воспалительного процесса, при неэффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Исследование перфузии тканей аппаратом «Minimax Doppler» позволяет дать более точное представление об истинном уровне кровоснабжения тканей и дисфункции эндотелия, которое обусловлено не только уровнем окклюзии магистральных артерий, но и уровнем коллатерального кровотока через артерии малого диаметра, а также микроциркуляцией, которые нельзя оценить по УЗДГ и ангиографии нижних конечностей.
  2. Исследование перфузии тканей аппаратом «Minimax Doppler» в процессе лечения пациента позволяет более объективно определить уровень ампутации на уровне стопы и в случае необходимости – высокой ампутации нижней конечности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»