WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

СУПРУН КИРИЛЛ СЕРГЕЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2009

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бубнова Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Протасов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Спесивцев Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «СПб государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « ___ » ___________ 2009 года в ____ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г.Санкт-Петербург, В.О., 21 линия,д.8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан « ___ » ____________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Под «синдромом диабетической стопы» (СДС) понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных сахарным диабетом (Международное соглашение по диабетической стопе. Женева. 1987г.). Этот термин был впервые принят экспертами ВОЗ в Женеве в 1987 году. Изменения тканей стопы носят многофакторный характер и возникают у каждого второго больного, как проявления поздних осложнений сахарного диабета, так и у больных с впервые выявленным заболеванием. В мире наибольшее количество нетравматических ампутаций связано с прогрессированием некробиотических процессов в тканях нижних конечностей при СДС. В настоящее время большое количество ампутаций выполняется на уровне верхней трети голени и бедра (Петрова В.В., Спесивцев Ю.А. 2002) Как правило, это пациенты с преобладанием макроангиопатии (явления облитерирующего аторосклероза сосудов нижних конечностей) и в возрасте старше 50 лет (Светухин А.М., Прокудина М.В. 1998; Larsson J., Apelqvist J., Aguardh C.D., Stendstrom A. 1995). Показатель послеоперационной летальности в этой группе больных от общих сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) достаточно высок (Протасов А.А., Старосельский Е.М. 2001). Многофакторный патогенез поражений нижних конечностей при сахарном диабете обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и профилактике гнойно-некротических осложнений (ГНО) СДС (Бреговский В.Б. 2006, Липин А.Н.2009). В настоящее время принятая тактика лечения пациентов, страдающих СДС, направлена на максимально длительное сохранение опороспособности нижних конечностей путем выполнения «малых» ампутаций на стопе для улучшения качества жизни больных. Необходимым условием для этого является определение уровня достаточности перфузии тканей стоп для возможности осуществления процессов заживления. На процессы перфузии тканей большое влияние оказывает широко изучаемая в последние годы дисфункция эндотелия (ДЭ) и в настоящее время уже предложены доступные методики ее качественной и количественной оценки (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. 2003; Петухов В.А., Савельев В.С. 2008). До появления аппарата «Minimax Doppler» (Гирина М.Б. 2002) атравматичных, простых и объективных инструментальных методов определения микроциркуляции в России не существовало. При своевременной коррекции явлений микро- и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в тканях нижних конечностей. Однако у больных СДС в настоящее время, как тканевая перфузия в дистальных отделах конечностей, так и эндотелиальная дисфункция изучены недостаточно и существуют единичные работы по их исследованию, в том числе и аппаратом «Minimax Doppler» (Петрищев Н.Н., Васина Е.Ю. 2006). Кроме того, до сих пор нет объективной оценки влияния проводимого консервативного лечения на состояние микроциркуляции в тканях стоп больных СДС.

Цель исследования. Изучить нарушения микроциркуляции у больных с различными формами синдрома «диабетической стопы» и их влияние на тактику хирургического лечения.

Задачи исследования

  1. Изучить изменения показателей перфузии тканей (линейную и объемную скорости кровотока) аппаратом Minimax Doppler, а также показателей проб на дисфункцию эндотелия у больных синдромом диабетической стопы.

2. Оценить зависимость возникновения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы от изменений показателей микроциркуляции.

3. Выявить изменения в микроциркуляторном русле у больных с синдромом диабетической стопы до и после комплексного хирургического и консервативного лечения.

4. Определить влияние показателей микроциркуляции стоп на хирургическую тактику лечения пациентов с СДС и прогноз сохранения конечности.

Научная новизна. Впервые получены расширенные данные по исследованию тканевой перфузии и уровня функциональных проб на дисфункцию эндотелия аппаратом «Minimax Doppler» у больных СДС, также оценено их влияние на тактику хирургического лечения ГНО СДС. В исследовании выявлены различные уровни нарушения микроциркуляции и дисфункции эндотелия у больных с СДС, в зависимости от тяжести поражения, определены показания к различным объемам оперативного лечения (уровням ампутаций). Показана возможность оценки эффективности консервативного лечения, в том числе оптимального соотношения комплекса лечебных мероприятий, нацеленных на улучшение качества жизни пациента.

Теоретическая и практическая значимость работы. Достоверно показаны нарушения микроциркуляции и показателей дисфункции эндотелия в завасимости от клинической картины и тяжести поражения. В исследовании выявлены показатели перфузии тканей, позволяющие оптимизировать подход к лечению пациентов с СДС с точки зрения:

  • минимизации объема хирургических вмешательств и снижения операционной травмы для пациента, а, следовательно, появление возможности сократить вероятность тяжелых осложнений лечения со стороны сердечно-сосудистой системы и продления жизни пациента,
  • более быстрого выявления достаточного уровня кровоснабжения тканей пациента с учетом степени нарушения перфузии стоп у больных для четкого определения уровня «малой» ампутации, а следовательно количества повторных хирургических вмешательств и сокращения количества койко-дней, что ведет к снижению затрат на лечение пациента,
  • определения изменений фактического состояния тканевой перфузии до и после лечения пациента, что имеет решающее значение в оценке эффективности лечения ГНО СДС.

В исследовании объективно подтвержден положительный эффект комплексного лечения в соответствии с Международным соглашением по диабетической стопе (Москва, 2006) и приказом №767 Миздравсоцразвития России «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы (при оказании специализированной помощи)» от 20 ноября 2006г.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных, страдающих сахарным диабетом, выявляется снижение перфузии тканей стоп. Имеется зависимость степени поражения стопы (по Wagner) и выраженностью нарушения микроциркуляции.
  2. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, выражена дисфункция эндотелия, проявляющаяся даже при отсутствии клинических проявлений синдрома диабетической стопы.
  3. Показатели тканевой перфузии улучшаются после комплексного хирургического и консервативного лечения осложнений синдрома диабетической стопы. Существует возможность предотвратить их развитие, путем комплексной коррекции изменений микроциркуляции.
  4. Определение показателей перфузии тканей в процессе лечения СДС позволит оптимизировать подходы к комплексному лечению, в том числе и ГНО, требующих экстренного хирургического лечения, а также адекватно оценить ближайший и отдаленный прогноз сохранения конечности пациента и эффективность проводимого хирургического и консервативного лечения.

Личный вклад автора. На основании данных анализа отечественной и зарубежной литературы нами определено направление данного исследования, сформулированы его цель и задачи, намечены пути их решения. Разработана методика оценки перфузии непосредственно тканей стоп с помощью аппарата «Minimax Doppler» датчиком 20 МГц, также разработаны методы оценки дисфункции эндотелия (ДЭ) у больных с СДС. Произведена оценка влияния нарушений микроциркуляции и ДЭ на тактику хирургического лечения и прогноз сохранения конечности. Участие автора выразилось в определении и реализации основной идеи работы, личном проведении оперативных вмешательств и консервативного лечения, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных. Доля участия автора в сборе информации – 100%, в математико-статистической обработке данных – 100%, в обобщении и анализе материала – 100%.

Апробация работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде доклада на 20-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, октябрь 2008), тезисы доклада опубликованы в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» том 14 3'2008. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ (май 2007, апрель 2008, март 2009 гг.), предзащита состоялась на кафедральном заседании в апреле 2009г. Результаты исследования опубликованы в журналах «Региональное кровообращение и микроциркуляция» (май 2009), и «Вестник СПбГУ» (серия 11, выпуск 4, 2008)

Публикации. По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, которые отражают актуальность проблемы, сравнительную характеристику методов хирургического и медикаментозного лечения, особенности нарушений тканевой перфузии у больных с различными вариантами СДС и методы их коррекции, а также возможность их практического применения в условиях многопрофильного стационара.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс 2-го хирургического отделения СПб ГУЗ Городской больницы Св.Великомученика Георгия, Санкт-Петербург и клиник СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 141 машинописных страницах. Указатель литературы содержит 196 источников: 135 отечественных и 61 иностранных. Работа содержит 11 диаграмм, 18 рисунков, 17 таблиц.

Материалы и методы исследования. Данное исследование основано на изучении тканевой перфузии стоп у 160 человек (см. табл.1): из них 20 здоровых людей (контрольная группа) и 140 пациентов гнойно-септического отделения больницы Св.Георгия (основная группа), получивших комплексное лечение по поводу СДС. Все больные имели СД 2 типа, из них 30% - инсулинозависимый.

В исследовании использована классификация по Wagner F.W. (Wagner F.W. The American Academy of Orthopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis, 1979)

Таблица 1. Распределение пациентов по степени поражения стоп.

Варианты поражений стоп

Количество человек

Интактная СДС -

Wagner-0

20

СДС Wagner 1-2

40

СДС Wagner 3-5

80

Здоровые люди

20

Итого

160

Средний возраст пациентов составил - 58 ± 14лет. Соотношение мужчины / женщины составило 1:1 (в контрольной и опытных группах). Больные преимущественно имели нейро-ишемическую форму СДС (97 чел.) с окклюзией на уровне дистальных отделов артерий голени и артерий стопы. Из всех пациентов с нейроишемическим вариантом СДС, 90 человек имели ограниченные ГНО на стопах. Они получали комплексное лечение по принципу сохранения опороспособной стопы. Семи пациентам с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и наличием влажного некроза стопы выполнена высокая ампутация на уровне бедра. Окклюзия артерий нижних конечностей была подтверждена данными ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Пациентов с нейроостеоартропатией было 3 человека, которые также получали комплексное лечение по упомянутым принципам сохранения опороспособной стопы. Из исследования исключены пациенты с неизвестной давностью заболевания, в том числе с впервые выявленным СД в стационаре. Все пациенты до начала лечения (в интервале до 1 года) не получали нейропротекторов, вазоактивных препаратов и средств, улучшающих реологию крови.

Контрольную группу из 20 человек составили здоровые люди среднего возраста 55 ± 5 лет не страдающие сахарным диабетом, у которых отсутствовали клинические и УЗДГ-признаки поражения магистральных артерий.

По полу и возрасту пациенты контрольной и опытной групп достоверно не различались (p<0,05).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»