WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

При лечении больных с нижней микрогнатией применяли различные методики костно-реконструктивных операций. Основными методами оперативного лечения нижней микрогнатии при синдроме I–II жаберных дуг являлись: реконструкция нижней челюсти аутокостным трансплантатом из гребня подвздошной кости (ГПК) с целью восстановления высоты ветви челюсти, остеотомия ветви с пересадкой в диастаз, образованный при перемещении её фрагментов в конструктивное положение, аутокостного трансплантата из ГПК, протезирование ветви челюсти титановыми или керамическими эндопротезами.

При лечении больных с приобретенной нижней микрогнатией применяли косо-вертикальную и сагиттальную расщепленную костно-пластическую остеотомию, косо-вертикальную остеотомию с пересадкой в образованный после перемещения челюсти в конструктивное положение диастаз аутокостного трансплантата из ГПК. При одновременном лечении анкилоза ВНЧС и нижней микрогнатии после остеотомии костных разрастаний в зоне анкилоза ВНЧС и перемещения челюсти в конструктивное положение выполняли реконструкцию ветви свободными аутокостными трансплантатами из ГПК, костно-хрящевыми трансплантатами из ребра, керамическим эндопротезом. С 1999 года для разобщения остеотомированных поверхностей нижней челюсти и основания черепа с целью профилактики рецидива анкилоза ВНЧС в нашей клинике начали применять дерможировой трансплантат, который фиксировали на суставной конец ветви челюсти или костного трансплантата.

С 2003 года для лечения больных с нижней микрогнатией в клинике внедрен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти. Он был предложен Г.А. Илизаровым в 50-е годы прошлого столетия и с начала 70-х годов активно применяется в ортопедии и общей травматологии. В детской челюстно-лицевой хирургии его применение стало возможным лишь с 90-х годов прошлого века, когда были разработаны компактные компрессионно-дистракционные устройства (КДУ). Основными преи-муществами КДО являются: меньшая, по сравнению с аутокостной трансплантацией, травматичность и длительность операций, отсутствие необходимости привносить костно-пластический материал, высокая надежность получения органотипичного костного регенерата.

Однако методу КДО присущи некоторые недостатки и сложности применения: необходимость точного планирования вектора и величины дистракции до операции, большая продолжительность лечения (2,53 месяца), необходимость удаления КДУ.

Для лечения больных с нижней микрогнатией в нашей клинике применяли КДО в области ветви и тела нижней челюсти с одной или с обеих сторон. Использовали накостные КДУ и винты для ветви и тела нижней челюсти фирмы «Конмет» (г. Москва).

В 2005 году нами предложен и внедрен способ одномоментного лечения анкилоза ВНЧС и нижней микрогнатии. Способ позволяет проводить устранение анкилоза ВНЧС и выполнять остеотомию ветви челюсти на уровне нижнечелюстного отверстия, сохраняя прикрепление медиальной крыловидной мышцы к костным фрагментам, с последующей фиксацией КДУ. При этом для разобщения остеотомированных поверхностей нижней челюсти и основания черепа мы используем деэпителизированный дерможировой трансплантат, взятый из подвздошной или ягодичной области, который фиксируем к надкостнице под основание черепа рассасывающимся шовным материалом. Проведение остеотомии для КДО описанным способом позволяет обеспечить хорошее кровоснабжение «суставного» фрагмента ветви челюсти, увеличить объем костного регенерата при КДО, что способствует увеличению его прочности и устойчивости к физиологической нагрузке.

При использовании предложенного способа у детей до 7 лет нами была разработана его модификация, что обусловлено особенностями анатомического строения реконструируемых у них костных структур. После проведения остеотомии анкилоза ВНЧС, пересадки дерможирового трансплантата, остеотомии ветви челюсти на уровне нижнечелюстного отверстия малый фрагмент ветви челюсти извлекали из раны. Затем к нему фиксировали неподвижную часть КДУ соответственно намеченному вектору дистракции и помещали на прежнее место, фиксацию к бльшему фрагменту нижней челюсти проводили посредством подвижной части КДУ.

Планирование костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа, в том числе при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти у детей.

Одним из основных недостатков проведения костно-пластических операций на нижней челюсти у детей, в том числе с применением метода КДО, является сложность определения размеров необходимого для устранения микрогнатии костно-пластического материала с учетом формируемого после операции конструктивного прикуса. При использовании метода КДО решение этой задачи усложняется тем, что точность проведенного планирования вектора и величины дистракции можно оценить только после завершения дистракции.

В связи с необходимостью расчета вектора и величины дистракции были разработаны следующие методики планирования операции: по антропо-метрическим данным, по антропометрическим данным и ортопантомограмме, методика трехмерного планирования вектора дистракции на основе телерентгенограмм.

Указанные методики давали приблизительное представление о характере костной деформации лицевого отдела черепа, позволяли приблизительно вычислить недостаток костной ткани нижней челюсти, вектор дистракции. Из-за двумерного представления исходных данных результат КДО часто отличался от ожидаемого при планировании.

В 2005 году была разработана и внедрена в клинику методика планирования костно-реконструктивных операций, в том числе методом КДО, на индивидуальных компьютерных трехмерных моделях головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии. Она позволяет создавать трехмерные компьютерные модели костей лицевого и мозгового отделов черепа, позвоночника, зубов, комплекса мягких тканей, кожных и слизистых покровов. После построения моделей их можно разделять на фрагменты, имитируя остеотомию, перемещать в пространстве, имитируя дистракцию или перемещение костных фрагментов после остеотомии, измерять образованные диастазы между фрагментами, измерять угловые значения при построении вектора дистракции. Кроме того, имеется возможность прогнозировать перемещение мягких тканей соответственно костной основе.

Данный метод планирования операций также имеет преимущества перед планированием на стереолитограммах ввиду отсутствия затрат на изготовление пластиковой модели, возможности прогнозирования положения мягких тканей, а также позволяет опробовать несколько вариантов операции.

При необходимости изготовления позиционеров или эндопротезов при применении компьютерной системы трехмерного моделирования можно разработать их прототипы и исполнить их в твердых копиях на различных станках с числовым программным управлением, в том числе стереолитографах.

Собственные клинические наблюдения.

Все пролеченные нами больные с нижней микрогнатией были разделены на 5 групп соответственно нозологическим формам: больные с синдромом I–II жаберных дуг, больные с артрозом ВНЧС и нижней микрогнатией, больные с псевдоартрозом ВНЧС и нижней микрогнатией, больные с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией, больные с зубочелюстно-лицевыми аномалиями (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим группам.

При лечении 37 больных с синдромом III жаберных дуг в 2 наблюдениях выполнена костно-пластическая остеотомия, в 11 наблюдениях применяли пересадку аутокостных трансплантатов из ГПК, в 1 наблюдении – костно-хрящевого трансплантата из ребра, эндопротезирование применено у 5 больных, 17 больным провели КДО (табл. 1), одному больному выполнена костная контурная пластика трансплантатом из ГПК. При подготовке к КДО применяли описанные методики планирования операций.

Таблица 1

Костно-реконструктивные операции, выполненные у детей с нижней микрогнатией

Нозологическая форма

Методы операций

Костно-пластическая остеотомия ветви челюсти

Остеотомия ветви челюсти с пересадкой аутотрансплантата из ГПК

Реконструкция ветви челюсти аутотрансплантатом из ГПК / ребра

Эндопротезирование ветви челюсти

КДО

Нижняя микрогнатия в составе синдрома III жаберных дуг

2

6

5/1

5

17

Нижняя микрогнатия при артрозах ВНЧС

5

6

Нижняя микрогнатия при псевдоартрозе ВНЧС

10

7

Нижняя микрогнатия в составе зубочелюстно-лицевой аномалии

3

1

Для устранения нижней микрогнатии у больных с артрозами ВНЧС в 5 наблюдениях была выполнена косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти с пересадкой аутотрансплантата из ГПК, в 6 наблюдениях – КДО в области ветви челюсти.

Для лечения 17 больных с псевдоартрозом ВНЧС, сформированным в результате предшествующих операций по поводу анкилоза ВНЧС, в 10 наблюдениях применена косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти с пересадкой в образовавшийся после перемещения челюсти в конструктивное положение диастаз аутокостного трансплантата из ГПК, в 7 наблюдениях применен КДО.

При лечении 4 детей с нижней микрогнатией при зубочелюстно-лицевых аномалиях в 2 наблюдениях применили косо-вертикальную остеотомию ветвей челюсти, с последующей гениопластикой в первом наблюдении местными костными тканями, во втором с пересадкой аутокостного трансплантата из ГПК. У одного больного выполнена расщепленная сагиттальная остеотомия в области угла челюсти с одномоментной гениопластикой местными костными тканями. В одном наблюдении, у ребенка 9 лет, для удлинения ветвей челюсти применен КДО.

При лечении больных с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией (44 наблюдения) до 2005 года в нашей клинике использовали методики остеотомии анкилоза с устранением микрогнатии путем пересадки аутотрансплантата из ГПК (17 наблюдений), либо костно-хрящевого трансплантата из ребра (2 наблюдения), остеотомии анкилоза ВНЧС с разобщением остеотомированных поверхностей деэпителизированным дерможировым трансплантатом в качестве биологической прокладки и устранением микрогнатии аутотрансплантатом из ГПК (13 наблюдений) (табл. 2). В одном наблюдении в качестве биологической прокладки использовали часть височной мышцы.

Таблица 2

Костно-реконструктивные операции, выполненные у детей с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией

Операции для одномоментного устранения анкилоза ВНЧС

и нижней микрогнатии

Остеотомия анкилоза ВНЧС с реконструк-цией ветви челюсти ауто-трансплантатом из ГПК/ребра

Остеотомия анкилоза ВНЧС с пересадкой дерможирового транс-плантата / височной мышцы и реконструк-цией ветви челюсти аутотрансплантатом из ГПК

Остеотомия анкилоза ВНЧС

с реконструкцией ветви челюсти керамическим эндопротезом

Остеотомия анкилоза ВНЧС с пере-садкой дермо-жирового трансплантата и КДО ветви челюсти

17/2

13/1

1

10

С 2005 года при лечении больных с данной патологией применяли разработанный нами способ лечения анкилоза ВНЧС с использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата и устранения нижней микрогнатии методом КДО (10 наблюдений).

Комплексная реабилитация детей с нижней микрогнатией всегда включает в себя ортодонтическое лечение. Для лечения детей до 12-14 лет мы использовали съемные одно- и двучелюстные ортодонтические аппараты, а в более старшем возрасте, по возможности, применяли несъемную технику – брекет-системы.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяли функционально-направляющую аппаратуру, действие которой стимулировало более правильное развитие тканей челюстно-лицевой области, предупреждало возникновение вторичных деформаций костей лицевого отдела черепа. При этом в ортодонтический аппарат, по показаниям, вводили элементы механического действия для перемещения отдельных зубов, коррекции формы зубных дуг.

После выполнения хирургических этапов лечения детей с нижней микрогнатией также обязательно проводили ортодонтическое лечение. В период временного и сменного прикуса в послеоперационном периоде больному изготавливали ретенционные ортодонтические аппараты по типу шины Ванкевич с одним или двумя крыльями, окклюзионными накладками и другими элементами. Такие аппараты использовали весь период формирования костного регенерата.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»