WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

После окончания оформления протокола патологоанатомического исследования, диагноза и эпикриза прозекторский этап КАА сопровождается формированием суждения патолога о наличии или отсутствии дефектов МП. Анализ основных и наиболее часто встречающихся медицинских недостатков позволил заключить, что под дефектом МП следует понимать:

- недостатки диагностической, лечебной, организационной деятельности, которые привели или могли привести к неверной или несвоевременной диагностике заболеваний (состояний), а при установленном диагнозе – к неправильным или неадекватным лечебным (профилактическим) мероприятиям, возникновению неблагоприятных (нежелательных) последствий медицинской деятельности;

- нарушения медицинских технологий, невыполнение положений действующих федеральных и территориальных медицинских стандартов (протоколов);

- недостатки ведения медицинской документации.

В системе КАА целесообразно анализировать и учитывать не только реализовавшиеся медицинские дефекты, но и потенциальные. Последние следует рассматривать как скрытые ошибки, системный анализ которых особенно значим с позиций предупреждения медицинских ошибок и неблагоприятных последствий медицинской деятельности.

Комиссионный этап КАА подразумевает проведение комиссии по изучению летальных исходов как основной внутриучрежденческой организационной формы анализа. Для решения задач комиссии и оптимизации использования ресурсов МО области предложен алгоритм анализа, и в соответствии с этим формализован протокол рецензии. По результатам разборов комиссиям рекомендовано принимать одно из типовых решений:

- ограничиться разбором на КИЛИ;

- вынести разбор летального исхода на обсуждение клинико-анатомичес-кой конференции (клинико-экспертных комиссий и т.д.);

- выписку из акта направить в соответствующее медицинское учреждение (в случае выявления дефектов МП на предыдущем медицинском этапе).

Для оптимизации работы КИЛИ создан унифицированный протокол. С учетом задач, решаемых клинико-экспертными (с 2007 года – врачебными) комиссиями, полностью дублирующими задачи лечебно-контрольных комиссий, а также в связи с наделением КИЛИ функциями унифицированного анализа летальных исходов, отпадает необходимость организации в МО лечебно-контрольных комиссий.

Посткомиссионный этап анализа подразумевает в первую очередь проведение клинико-анатомических конференций в качестве одной из основных организационной формы совершенствования МП и повышения квалификации медицинского персонала посредством многофакторного разбора материалов патологоанатомических исследований. Материалы обобщения результатов вскрытий и анализа летальных исходов являются востребованными на уровне районных и областных МО, Центра независимой экспертизы качества МП, Комитета здравоохранения правительства области.

В четвертой главе «Основные дефекты медицинской помощи и их причины» представлены термины, положения и принципы формирования классификаторов, а также нормативное обеспечение использования последних при анализе летальных исходов в МО. Один из основных принципов анализа летальных исходов подразумевает выделение дефектов МП в соответствии с этапностью: догоспитальный и госпитальный. Перечни до- и госпитальных дефектов составлены по единому методологическому принципу и затрагивают, в первую очередь, процессы диагностики (с учетом факторов полноценности и своевременности) и профильного лечения (терапевтического, хирургического, реанимационного и т.д.); сформированы с учетом результатов обсуждения и рекомендаций в ходе всестороннего обсуждения предложений в 2002 году на уровне главных и ведущих специалистов Комитета здравоохранения области, руководителей районных территориальных МО.

В группе догоспитальных дефектов МП следует уделять особое внимание выявлению, учету и анализу такой категории, как «поздняя госпитализация» пациента, что обусловлено значимостью этого медико-социального явления как одного из основных негативных факторов влияния на эффективность оказания МП, особенно по отношению к «острой» терапевтической и хирургической патологии, регистрирующейся в 65,0-72,5% вскрытий. Вероятно, в силу очевидного неблагоприятного отражения «запоздалой госпитализации» на тяжести состояния пациента, сроках госпитализации и прогнозе, этот фактор существенным образом влияет на ресурсные затраты МО. Показатель «поздней госпитализации» за период 2001-2006 гг по материалам бюро возрос с 8,0% в 2001 году до 23,5% в 2006 году, а в группе патологоанатомических вскрытий умерших в онкологическом диспансере - с 22,1% до 100%, что определяет проблему своевременности госпитализации как одну из приоритетных в организации МП населению.

Разработанный и используемый с 2003 года классификатор причин дефектов МП позволил выделить следующие субъективные причины: недостатки в организации лечебного процесса (23,5-83,1%), неполноценное обследование пациента (23,0-44,3%), недостаточная квалификация медицинского работника (2,1-4,1%), другие (до 4,5%). Доля объективных причин за период 2003-2006 гг составляла 33,0-73,3% (в среднем, по бюро 46,6-49,8%).

В пятой главе «Организация клинико-анатомического анализа на уровне комиссии по изучению летальных исходов, клинико-анатомической конференции» представлено исследование организации работы КИЛИ с использованием предложенной схемы клинико-анатомического анализа и клинико-анатомических конференций в МО, позволяющей повысить эффективность их влияния на лечебно-диагностический процесс. Показаны преимущества проведения в МО межотделенческих и профильных конференций, положительный эффект тематических конференций. В частности, в связи с проведением тематической конференции по итогам анализа летальных исходов 2004 года, отмечено снижение показателей послеоперационной летальности пациентов кардиохирургического профиля с 8,1% в 2004 году до 2,2-2,7% в 2005-2007 гг.

С целью повышения эффективности КИЛИ обосновывается необходимость внесения изменений в действующие рекомендации комплектования комиссии. Комиссии следует комплектовать исходя из кадровых возможностей и принципа целесообразности. Показана высокая эффективность работы КИЛИ, сформированных по профильному принципу (терапевтическая, хирургическая) с привлечением ведущих специалистов, реаниматологов, клинического фармаколога, эксперта качества МП, наиболее авторитетных клиницистов.

В шестой главе «Клинико-анатомический анализ неблагоприятных последствий медицинской деятельности» анализ «ятрогений» рассматривается в соответствии с положениями МКБ 10 с позиций неблагоприятных последствий диагностической и лечебной деятельности, отраженных в классах XIX и XX. Показатели выявляемости и регистрации этой патологии в МО Ленинградской области в период 2002-2004 гг составили в среднем 2,0% от всех вскрытий, в областной клинической больнице - 11,0%. Обращено внимание на большой разброс показателей выявления «ятрогений» в сравнении с показателями федеральной отчетности некоторых субъектов РФ (в Санкт-Петербурге – 0,1%, в Москве – 0,02%, в Челябинской области – до 4,3%), что является следствием различий в понимании, организации КАА и учета этой патологии в медицинской среде. Наряду с введением в повседневную практику унифицированных подходов к анализу «ятрогений», в условиях внедрения новых методов лечения и медицинских технологий отмечается необходимость регулярного совершенствования знаний патологоанатомов в вопросах возникновения, развития и танатологического влияния этой патологии. Представлено обоснование подхода к анализу «ятрогений» с позиций причинности, что до настоящего времени все еще не отражено федеральными нормативными документами. При анализе подобных клинических случаев целесообразно использовать предложенные классификаторы, в т.ч. унифицированный перечень причин дефектов МП, что позволяет повысить эффективность влияния патологоанатомической службы на профилактику «ятрогенной» патологии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анатомический анализ летальных исходов в медицинских учреждениях целесообразно осуществлять в 3 этапа, каждый из которых отличается задачами, ресурсными затратами и организационными формами:

- прозекторский этап (на уровне патологоанатомического учреждения): стандартизованное патологоанатомическое исследование с формированием патологоанатомического диагноза и эпикриза (танатологического заключения) о причинно-следственных отношениях всех установленных патологических процессов (состояний) с отражением патогенеза, патокинеза и танатогенеза; выявление и вынесение для комиссионного обсуждения дефектов медицинской помощи и неблагоприятных последствий медицинской деятельности;

- комиссионный этап (на уровне медицинского учреждения): коллегиальное обсуждение с причинно-следственной оценкой дефектов медицинской помощи в соответствии с унифицированной схемой анализа и принятием одного из типовых решений;

- посткомиссионный этап (на уровне медицинских учреждений, органов управления здравоохранением): разбор материалов отдельных патологоанатомических исследований на клинико-анатомических конференциях; системный анализ результатов прозекторской деятельности как одного из инструментов совершенствования медицинской помощи.

2. С целью повышения эффективности прозекторской деятельности, а также для получения в медицинских организациях объективных данных о процессах медицинской помощи и полноценных их обобщений целесообразно использовать единый алгоритм клинико-анатомического анализа летальных исходов как элемента стандартизации медицинской деятельности. Для оптимизации системного анализа летальных исходов следует использовать единые классификаторы наиболее часто встречающихся на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах дефектов медицинской помощи, а также их причин с выделением основных групп:

- дефекты диагностики (с учетом полноты и своевременности диагностики), дефекты лечения (с учетом терапевтического, хирургического, анестезиологического, реаниматологического, иного профилей);

- неблагоприятные последствия медицинской деятельности (при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий);

- дефекты документации и прочие дефекты;

- дефекты диспансеризации, транспортировки, своевременности госпитализации (для догоспитального этапа).

3. Повышение качества анализа летальных исходов достигается расширением задач комиссии по изучению летальных исходов путем наделения ее следующими функциями: обсуждение медицинских аспектов (клинических, патогенетических, танатологических) наступления летального исхода, выявление дефектов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах с определением их причин в соответствии с предложенными классификаторами. Решения комиссионных разборов летальных исходов подлежат учету для последующего системного анализа в медицинском учреждении.

4. Внутриучрежденческий контроль качества медицинской помощи, осуществляющийся клинико-экспертными (с 2007 года – врачебными) комиссиями, проводится в рамках, полностью повторяющих задачи и функции лечебно-контрольных комиссий, в связи с чем целесообразность деятельности последних существенно снижается.

5. Эффективность влияния клинико-анатомических конференций на уровень квалификации врачебного состава медицинской организации повышается в случаях, когда они проводятся в формате межотделенческих (профильных) или тематических конференций. Проведение тематической конференции в Ленинградской областной клинической больнице способствовало снижению показателя послеоперационной летальности пациентов кардиохирургического профиля с 8,1% в 2004 году до 2,2-2,7% в 2005-2007 гг.

6. Клинико-анатомический анализ «ятрогенной» патологии необходимо осуществлять с учетом положений МКБ 10 пересмотра с разделением на группы неблагоприятных последствий при проведении диагностических мероприятий и неблагоприятных последствий лечебных мероприятий и медицинских процедур с использованием единого перечня их причин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрации подлежат все выявленные в ходе клинико-анатомического анализа летальных исходов дефекты медицинской помощи, каждый из которых наряду с анализом расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в последующем необходимо анализировать с позиций частоты встречаемости и причинности.

2. Для более эффективной работы комиссии по изучению летальных исходов ее состав следует формировать на основе принципа целесообразности с привлечением наиболее квалифицированных врачей медицинских учреждений, по возможности – эксперта качества медицинской помощи, реаниматолога, клинического фармаколога.

3. В связи с изменением содержания анализа летальных исходов в условиях новых отношений между субъектами оказания медицинской помощи нецелесообразно использовать показатели расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и количества «ятрогений» в перечне индикаторов качества деятельности медицинской организации.

4. Для повышения эффективности работы в медицинском учреждении по профилактике неблагоприятных последствий медицинской деятельности всю патологию, носящую признаки «ятрогенной», вне зависимости от степени танатологического влияния следует мониторировать для последующего системного анализа с позиций причинности.

5. С целью совершенствования прозекторской деятельности необходимо углубление специализированной подготовки врачей-патологоанатомов на уровне образовательных учреждений последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»