WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В третьей главе «Этапность и содержание клинико-анатомического анализа летальных исходов» выполнен анализ путей стандартизации патологоанатомического исследования с позиций его адекватности, полноценности оформления патологоанатомической документации как основных элементов эффективного и полезного анализа. Выделены основные организационные, методические, профессиональные недостатки при проведении прозекторских работ, негативным образом отражающиеся на содержании анализа летальных исходов и на объективности статистических показателей как на территориальном, так и на федеральном уровнях. Отмечено, что такие факторы как сроки проведения вскрытий (в первые сутки после смерти проводится лишь 28,2-33,1% вскрытий, позднее 48 часов - 14,9-18,5%), полноценность патологоанатомического исследования, профессиональная и методическая подготовленность врачей-патологоанатомов оказывают решающее влияние на эффективность последующего анализа летальных исходов.

В анализе летальных исходов необходимо выделять 3 этапа: прозекторский (на уровне патологоанатомического учреждения), комиссионный (комиссия по изучению летальных исходов) и посткомиссионный (клинико-анатомические конференции, клинико-экспертные (врачебные) комиссии на уровне МО, территориальных и федеральных органов управления здравоохранения), каждый из которых отличается задачами и организационными формами.

При анализе материалов вскрытий выявлены тенденции, связанные с формулированием заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Разброс количества установленных простых (монокаузальных) диагнозов в картах вскрытий в период 1998-2003 г.г. колебался в пределах от 77,1% до 91,0% (Таблица 1). Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания определялись в 1,3%-3,1% случаев, сочетанная патология – в 2,2%-10,6%, фоновая патология – в 2,3%-16,2%.

Таблица 1

Динамика распределения по типу построения

Тип диагноза

Год

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Простой

85,8

77,1

81,1

89,1

91,0

79,8

Конкурирующий

1,3

3,0

3,1

1,7

1,8

2,2


Сочетанный

10,6

3,7

4,1

2,4

2,2

4,9


Фоновый

2,3

16,2

11,7

6,8

5,0

13,1


Всего

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

патологоанатомического диагноза (в %%)

Разброс показателей типов формулировки клинических простых (монокаузальных) диагнозов за тот же период составил от 84,0% до 96,5% (Таблица 2). Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания устанавливались в 1,1% - 3,5% случаев, сочетанная патология – в 0,9% - 9,9%, фоновая патология – в 1,0% - 9,7%. Единственная группа, в которой оказались сопоставимы и не столь различны показатели вариантов диагнозов, была группа конкурирующих заболеваний, что в какой-то мере отражает единство понимания этого типа построения медицинского диагноза в среде и клиницистов, и патологоанатомов.

Таблица 2

Динамика распределения по типу построения заключительного

клинического диагноза (в %%)

Тип диагноза

Год

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Простой

86,9

84,0

94,1

93,8

96,5

93,3

Конкурирующий

2,2

3,5

2,0

2,2

1,1

1,8

Сочетанный

9,9

2,8

2,1

1,5

0,9

2,2

Фоновый

1,0

9,7

1,8

2,5

1,5

2,7

Всего

100

100

100

100

100

100

Анализ показателей сличения диагнозов среди однотипных медицинских учреждений области позволил отметить существенные различия: частота встречаемости «расхождения диагнозов» в период 2000-2005 гг в Выборгском ПАО составляла 6,1 – 8,6%, а в Гатчинском ПАО 28,8 – 34,6%, при этом средний показатель по бюро оставался практически неизменным и составил 15,9%. Для сравнения, средний показатель «расхождений диагнозов» в Северо-Западном федеральном округе колебался от 2,7% в Ненецком федеральном округе до 15,9% в Ленинградской области; в Санкт-Петербурге показатель составил 10,4%, в Москве – 16,3%, в Московской области – 7,5%. Максимальный уровень этой характеристики отмечался в Челябинской области - 30,7%. Существенное влияние на показатель «расхождение диагнозов» (отчетный на федеральном, территориальном и учрежденческом уровнях) оказывает ряд факторов, в частности: объем охвата патологоанатомическими вскрытиями умерших в медицинском учреждении, уровень специальной подготовки врачебного состава, степень материальной оснащенности прозектур и полноценность проведения вскрытий, уровень методической подготовки врачебного состава в вопросах формулирования диагноза и ряд других.

Отмечена тенденция снижения количества патологоанатомических исследований умерших в стационарах, что сопровождается снижением объективности показателя расхождений диагнозов, уменьшая его аналитическое значение. Во многих стационарах показатель охвата вскрытиями низкий (в 4 районах области ниже 50%) в связи с дефицитом врачебных кадров или удаленностью многих медицинских учреждений от прозектур, что так же влияет на обобщенные показатели «расхождения диагнозов» как в МО, так и области. С позиций системного КАА, исчисление и сравнение средних величин показателя сличения диагнозов по отношению к различным территориям или к МО различного уровня (специализированные клиники, многопрофильные районные больницы, стационары, осуществляющие преимущественно плановую или неотложную медицинскую помощь и т.д.) утрачивает свое методическое значение, а так же косвенно способствуют снижению количества вскрытий.

Представленные материалы позволяют высказать суждение о спорности включения показателя «расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов» в перечень индикаторов качества деятельности медицинских учреждений. По результатам деятельности бюро в период 2003-06 гг отмечено, что более содержательным является анализ таких категорий, как распознанность основного (основных) заболеваний и непосредственной причины смерти, а также такого важного фактора как своевременность их диагностики. Например, частота несвоевременной диагностики танатологически значимой патологии по материалам бюро достигает 12,3-17,5%. Подобный подход к анализу позволяет существенно повысить эффективность прозекторской деятельности, особенно на уровне районных больниц, осуществляющих преимущественно неотложную медицинскую помощь: доля танатологически значимой патологии, требующей неотложных медицинских мероприятий, в районных МО области составляет от 59,5% до 74,5%.

При разборах летальных исходов большое внимание уделяется анализу такой медицинской категории как смертельное осложнение. Целесообразно разделение подобных осложнений на группы инфекционных и неинфекционных процессов: осложнения из второй группы чаще являются предотвратимыми (желудочные кровотечения из острых язв желудка, постгеморрагическая анемия, тромбоэмболические осложнения, острая органная дисфункция и другие). Перечень патологических процессов, относящихся к непосредственным причинам смерти в МО, оказывающих многопрофильную неспециализированную МП, ограничен рядом наиболее часто встречающихся осложнений, что определяет целесообразность осуществления их системного учета и анализа.

По результатам изучения летальных исходов в Ленинградской областной клинической больнице отмечена тенденция нарастания доли инфекционных осложнений в качестве смертельных осложнений, большую часть из которых при условии оказания пациентам в стационаре в основном плановой МП следует рассматривать в качестве нозокомиальных инфекций (Рис. 1).

Рис. 1. Соотношение частоты инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти в Ленинградской областной клинической больнице в период 2004-2007 гг (в %%)

Доля смертельных инфекционных осложнений возросла с 39,1% в 2004 году до 56,4% в 2007 году, из которых различные варианты сепсиса достигли 77,5%. При проведении всех патологоанатомических вскрытий проводился анализ результатов бактериологических исследований секционного материала с целью эффективного участия в решения в ЛОКБ проблемы нозокомиальных инфекций. На примере ЛОКБ установлено, что спектр нозокомиальных инфекций отличается в различных медицинских отделениях.

Существенными факторами правильной оценки терминальных состояний для адекватного анализа летальных исходов являются: уровень специальных знаний прозектора и полнота клинической информации в медицинской документации. Эти факторы играют решающее значение в условиях работы медицинских отделений, оказывающих специализированную МП: кардиохирургическую, интервенциональную, онкологическую, реаниматологическую, нейрохирургическую, трансплантационную и др. Патолог, осуществляющий вскрытия умерших подобного профиля, должен обладать соответствующими дополнительными знаниями, а прозекторская деятельность при этом приобретает признаки «специализированности». На примере летальных исходов после операций с применением аппарата искусственного кровообращения, развившихся в связи с использованием протамина, показано, что патологу для адекватного танатологического заключения потребовались дополнительные медицинские знания о фармакологии и фармакодинамике этого препарата.

Для адекватного КАА патолог в каждом случае выделяет механизм наступления смерти (с использованием клинических, лабораторных и иных данных): сердечный, легочный, мозговой, смешанный. На клинических примерах показано, что понимание патофизиологии механизмов смерти помогает прозектору избрать в качестве смертельного осложнения наиболее танатологически значимую патологию, что определяет как качество патологоанатомического исследования, так и содержание последующего КАА летальных исходов. Выборочно из 1200 карт патологоанатомических вскрытий в трехбальной системе оценены основные недостатки врачей в оформлении патологоанатомических эпикризов с позиций полноценности и адекватности отражения патогенеза, патокинеза и танатогенеза, при этом последние элементы анализа в 48,6 – 56,4% признаны отраженными неполноценно.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»