WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

МИНЕЕВ

Константин Константинович

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 – нервные болезни

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии наук

Институт мозга человека РАН

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Столяров Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук профессор Поздняков Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Карлова Наталья Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___»____________ 2009г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «___» ______________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (РС) – наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизируещее заболевание нервной системы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризующееся неуклонным нарастанием множественной неврологической симптоматики, приводящей к тяжелой инвалидизации больного. Двигательные и координаторные нарушения являются наиболее частыми причинами, ограничивающими жизнедеятельность больного. Однако применяемая в настоящее время терапия позволяет замедлить темп развития заболевания и нарастание неврологического дефицита, что повышает процент трудоспособных больных и отдаляет момент наступления выраженной инвалидности. Для пациентов, ведущих активный образ жизни, значимыми являются даже умеренно выраженные неврологические нарушения, требующие терапевтической коррекции, что делает актуальным изучение природы возникновения неврологических симптомов с целью определения новых мишеней терапевтического воздействия. Несмотря на очевидную роль очагов демиелинизации в поражении ЦНС, корреляция тяжести неврологических проявлений с объемом и количеством очагов определяется не постоянно (Тотолян Н.А. 2002). Показано, что накопление контрастного вещества в очагах демиелинизации (один из критериев активности процесса) (Li D.K. et al., 2000) не всегда сопровождается усугублением неврологической симптоматики (Rudick R.A., 1999). По данным клинических исследований с применением МРТ установлено, что очаги демиелинизации накапливающие контрастное вещество выявляются в ЦНС в 5-10 раз чаще, чем возникают клинические обострения (Rudick R.A., 1999), в связи с чем выраженность неврологических нарушений нельзя полностью объяснить только очагами демиелинизации (Sailer M., et al. 2001). Показано, что наряду с очаговыми поражениями имеются и диффузно-атрофические изменения ЦНС с выраженностью которых коррелирует тяжесть и прогноз заболевания (Пронин И.Н. в соавт. 2004). Общепризнано, что демиелинизация является одним из патологических механизмов утраты объема паренхимы мозга (Завалишин И.А., 2005). Однако однозначных корреляций объёма очагов и выраженности диффузной атрофии не определено (Yulin Ge et al., 2000; Ferribi D. et al., 2001). Наряду с поражением двигательных функций 50 – 80% пациентов имеют жалобы на когнитивные нарушения (КН) (Визило Т.Л., в соавт. 2007; Vannotti S., et al. 2006). Снижение познавательных функций ограничивает трудовую деятельность, и затрудняют социальную адаптацию больных РС. (Алексеева Т.А., 2000). Показано, что КН встречаются уже на ранних этапах заболевания и могут быть одними из первых, а в некоторых случаях, и единственными симптомами начинающейся болезни (Fischer J.S. et al., 1994). Результаты корреляционного анализа между количеством очагов, степенью тотальной атрофии мозга и выраженностью КН неоднозначны (Zakzanis K.K., 2000; Алексеева Т.Г. в соавт., 2002). Складывается впечатление, что формирование КН осуществляется по иным закономерностям, чем других неврологических симптомов. Высказываются предположения о существовании зон ЦНС, очаговые поражения которых имеют повышенную клиническую, диагностическую и прогностическую значимость – перивентрикулярная зона, околокортикальная зона, субтенториальные структуры (Barkof F. в соавт. 1997). Комплексное изучение неврологических, когнитивных нарушений в связи с характером очаговых и выраженностью диффузно-атрофических изменений головного мозга позволит существенно дополнить представления о РС.

Цель исследования оценить выраженность неврологических и когнитивных нарушений в зависимости от степени диффузно-атрофических и особенностей очаговых поражений головного мозга.

Задачи исследования:

  1. Оценить выраженность неврологических нарушений больных РС по балльной шкале функциональных систем (FS) и расширенной шкале инвалидизации (EDSS) Куртцке.
  2. Оценить когнитивные функции с помощью психологических тестов («Двойной»; Запоминание 10 слов; Корректурная проба; Счет по Крепелину; Вычитание из 100 по 7; «PASAT-3»).
  3. Определить объем активных и неактивных очагов демиелинизации на МРТ головного мозга отдельно в полушариях и субтенториальных структурах (стволе и мозжечке) головного мозга.
  4. Оценить объемные показатели, характеризующие выраженность диффузной атрофии головного мозга.
  5. Сопоставить выраженность показателей диффузно-атрофического и очагового поражения головного мозга с проявлениями неврологических дисфункций и развитием инвалидизации.
  6. Провести сравнительную оценку неврологических и когнитивных нарушений у больных в зависимости от активности и объема очагов демиелинизации.

Научная новизна

В результате комплексного сравнительного анализа неврологических и когнитивных проявлений РС с атрофическими изменениями головного мозга и характером очагового поражения показано, что выраженность неврологических и когнитивных нарушений зависит от объема и локализации очагов демиелинизации. Поражение субтенториальных структур очагами демиелинизации оказывает большее влияние на степень неврологических проявлений, чем поражение полушарий мозга. На выраженность неврологических и когнитивных нарушений влияет степень диффузной атрофии головного мозга, отражая непрерывность патологического процесса, приводящего к инвалидизации. Объем паренхимы мозга имеет обратную взаимосвязь с объемом субтенториальных очагов. Показано, что возможно усиление когнитивных нарушений без нарастания неврологического дефицита при появлении активных очагов в ЦНС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Работа позволяет внести дополнения в изученные механизмы развития неврологической и когнитивной симптоматики при РС. Результаты диссертации расширяют и углубляют представления о патогенезе и клинической картины рассеянного склероза. С помощью современных методик исследуется тяжесть неврологических проявлений, спектр КН больных РС. Полученные данные сопоставляются с оценкой морфологических изменений головного мозга (тотальной атрофией и объемом очагов демиелинизации с учетом локализации) по результатам МРТ. Оценка взаимосвязей основных клинических и морфологических изменений у больных РС в стадии клинической ремиссии заболевания дают дополнительные сведения о роли активного очагового и диффузного атрофического поражения ГМ в клинической картине заболевания. Комплекс полученных данных можно использовать в клинической практике - в определении прогноза течения заболевания и назначении терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Выраженность неврологических нарушений и инвалидизации зависит от степени тотальной атрофии. Нарастание объема очаговых поражений в головном мозге больных РС, сопровождается усилением тотальных атрофических процессов.

2) Когнитивные нарушения зависят от объема очагов поражения, и от активности последних. Наличие очагов в белом веществе в активной стадии может не вызывая усугубления неврологического статуса проявляться в виде когнитивных нарушениях.

3) Неврологические проявления очаговых поражений зависят от локализации и активности очагов. Рост их количества и общего объема может не совпадать с нарастанием неврологической симптоматики, кроме возникновения их в мозговых зонах повышенной клинической значимости (субтенториальные очаги). Выраженность когнитивных дисфункций зависит от степени утраты вещества паренхимы мозга.

Личный вклад автора

Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы. Автор участвовал в определении цели и задач исследования, проводил подбор пациентов, оценивал неврологический статус и когнитивные функции пациентов. Обрабатывал данные электронных изображений МРТ. Выполнял статистическую обработку полученных данных и анализ взаимосвязи клинических и МРТ данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004г.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); VI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007г.). Материал был представлен на конференции Европейского Комитета по исследованиям и лечению рассеянного склероза (Прага, 2007), 14 Всемирном конгрессе по психофизиологии (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в лечебно-практической работе отделения функциональной неврологии клиники Учреждения Российской академии наук Институт мозга человека РАН (ИМЧ РАН); в научно-исследовательской работе лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН. Материалы исследования внедрены в научно-практическую работу отдела лучевой диагностики ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, и монография.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с результатами собственных исследований, заключения, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 105 иностранных источников. Диссертация изложена на 111 страницах, содержит 14 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика исследуемой группы, материалы и методы исследования:

В Институте мозга человека РАН было обследовано 74 больных (56 женщины, 18 мужчин) ремиттирущим рассеянным склерозом. Для установления диагноза РС применяли диагностические критерии Poser C.M. (1983) в сочетании с позднее разработанными на их основе международными критериями Mc Donald W.I. (2001), ранее подтвержденный МРТ. На момент осмотра течение заболевания у всех пациентов было в стадии клинической ремиссии. Активность РС оценивали в соответствии с современными представлениями об обострениях и МРТ – активности заболевания (McDonald W.I., 2001).

Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,1. Все пациенты были праворукими. Возраст 38,4±8,9 лет. Длительность заболевания 7,5±6,0 лет. Количество клинически манифестируемых обострений, подтвержденных медицинскими документами 5,1±2,5. Для сравнения результатов МРТ больных использовались МРТ 25 здоровых добровольцев примерно одинаковых по возрасту и полу.

Программа обследования: сбор анамнеза, неврологический осмотр, психологическое тестирование, МРТ обследование.

Методика исследования

1) Для анализа основных клинических симптомов РС отражающих степень неврологического дефицита и инвалидизации применяли:

I Шкалы FS (Functional Systems Score – шкала функциональных систем) оценивающие неврологические функции.

II Шкалу EDSS Kurtzke J.F (1983) (Kurtzke’s Expanded disability status scale – расширенная шкала инвалидизации). Балл по шкале EDSS определялся исходя из полученных оценок по шкалам FS и функции ходьбы.

2) Психологическое обследование проводилось под руководством ведущего специалиста лаборатории стереотаксических методов ИМЧ РАН д.м.н. Резниковой Т.Н. Подбор психологических тестов осуществлялся в соответствии с наиболее часто встречающимися КН при РС: нарушение кратковременной памяти, счетных навыков, устойчивости внимания и психической работоспособности.

- Тест «запоминание 10 слов» направлен на оценку нарушений кратковременной (КП) и долговременной памяти (Рубинштейн С. Я. 1999).

- Для исследования количественных изменений КП использовался «Двойной» тест. Оценивался объем непосредственной памяти (НП) отражающий, способность к кратковременному, запоминанию предлагающейся информации; объем оперативной памяти (ОП) характеризующий способность испытуемого избирательно использовать КП в процессах умственной деятельности; отношение этих объемов (ОП/НП) - величина показывающая, на сколько полно используются возможности НП, независимо от абсолютных величин НП и ОП и индекс кратковременной памяти (ИКП)=ОП/НП(НП+ОП) – некоторое абстрактное число, дающее суммарную, количественную характеристику КП испытуемого (Мучник Л.С., Смирнов В.М., 1969).

- Для оценки устойчивости внимания проводилась корректурная проба с таблицей колец Ландольда. Учитывалось время, затраченное на тест (T), количество допущенных ошибок (n), пропускная способность сенсо-моторного анализатора (Sn=(0,543N-2,307n)/T). (Генкин А.А. в соавт., 1963).

- Счетные навыки, устойчивость внимания оценивались с помощью теста «вычитание из 100 по 7», где оценивалось время, затраченное на выполнение всего теста (Т), время одного счетного действия (т) и количество допущенных ошибок (n) (Лурия А.Р., 1962).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»