WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Ретроградная холангиография, папилосфинктеротомия, холецистэктомия из мини-доступа была выполнена 50 больным. Первым этапом выполняли РХГ, ПСТ. Холецистэктомию из мини-доступа выполняли при полном регрессировании симптомов панкреатита и клинико-биохимических показателей крови. Показанием к применению мини-доступа явился высокий операционно-анестезиологический риск и наличие противопоказаний к лапароскопической технологии. Гнойно-септических осложнений в этой группе больных не отмечено. Умер 1 пациент вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии

Пункций желчного пузыря по УЗИ-контролем, выполнено 11, чрескожное дренирование желчного пузыря – 3 больным. Показанием к пункции явились категорический отказ от выполнения других видов вмешательств (9 больных) и тяжелые сопутствующие заболевания – (4 больных). Все манипуляции выполнены в течение 4 – 6 часов с момента поступления. В последующем им была выполнена РХГ и папиллотомия.

Только чрескожное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем выполнено 2 пациентам (из-за отказа других видов вмешательств). Оба больных в последующем были оперированы (удаление секвестров в области тела железы – 1, и по поводу абсцесса в области хвоста – 1).

В основной группе послеоперационные осложнения развились у 26 (11,8%) больных. Общая летальность в основной группе больных составила 3,1%, в том числе – после инвазивных вмешательств – 2,4%.

После эндоскопической папиллотомии отмечается быстрое снижение уровня билирубина в крови. На вторые сутки он составляет в среднем 59% от исходного уровня, что свидетельствует о хорошем дренирующем эффекте вмешательства. Темп снижения ферментов поджелудочной железы также превышает таковую при традиционных вмешательствах. Отсутствие нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы после эндоскопических вмешательств свидетельствует о значительно меньшей травматичности данного вида вмешательств по сравнению с традиционными операциями. Нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы прекращается с первых - вторых суток после эндоскопической папилотомии. При анализе динамики снижения ферментов поджелудочной железы выявляется еще более четкая зависимость сроков снижения их уровня от вида препарата, угнетающего экзокринную функцию железы. Более активное снижение их уровня отмечается при назначении сандостатина или октреотида, далее – по убывающем – рибонуклеазы, 5 фторурацила и даларгина. Следовательно, активное подавление экзокринной функции железы происходить только в условиях нормализации внутрипротокового давления. Применение малотравматичных доступов способствует нормализации параметров в более короткие сроки

Начиная с четвертых суток лечения отмечается быстрое снижение уровня билирубина и концентрации ферментов крови. На 6 сутки их уровень был представлен нормальными цифрами, что существенно сокращало сроки лечения пациентов. Нормализация уровня АЛТ и щелочной фосфатазы происходит также на 2 дня раньше, возвращаясь к норме на 8 – 10 сутки.

Таким образом, ретроградная холангиография и папилосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите являются патогенетически обоснованными вмешательствами, способствующими эффективному дренированию и нормализации внутрипротокового давления в желчных и панкреатических протоках. Введение контраста в желчные протоки позволяет контролировать полноценность санации протоков и не сопровождается нарастанием активности острого панкреатита или развитием других осложнений. В тоже время, своевременно выполненная эндоскопическая папилотомия способствует быстрому регрессу симптомов панкреатита и снижает риск развития гнойно-септических осложнений.


ВЫВОДЫ

  1. Удельный вес пациентов острым билиарным панкреатитом среди больных панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации составляет 29,3%. Наличие признаков билиарной гипертензии, гипертензии протока поджелудочной железы в сочетании с желтухой и повышением уровня ферментов поджелудочной железы, является основанием для постановки диагноза острого билиарного панкреатита.
  2. Диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите, наряду с лабораторными исследованиями, предполагает выполнение фиброгастродуоденоскопии, УЗИ и ретроградной холангиографии.
  3. Чувствительность УЗИ при диагностике острого билиарного панкреатита составляет 82,6%, фиброгастродуоденоскопии – 87,8% и ретроградной холангиографии – 100%.
  4. Эндоскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите необходимо выполнять в первые 24 часа после госпитализации. Учитывая возможность наличия микрохоледохолитиаза и дисфункции сфинктера Одди, недопустимо выполнение изолированной эндоскопической ретроградной холангиографии без папилосфинктеротомии, даже в случаях, когда конкременты в холедохе не выявляются.
  5. Критериями эффективности эндоскопической папилотомии при остром билиарном панкреатите являются снижение тяжести состояния пациента, уровня панкреатических ферментов, билирубина и маркеров цитолиза гепатоцитов. При выявлении признаков холелитиаза либо микрохолелитаза эндоскопическая папилосфинктеротомия и возможные риски, связанные с манипуляцией, становятся абсолютно оправданными.
  6. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений острого панкреатита более чем в 2 раза и летальность в 2.5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для предупреждения повреждения почки и трубчатых структур установку катетера для проведения пролонгированной блокады по Роману целесообразно проводить под контролем УЗИ.
  2. При явлениях гнойного холангита эндоскопическую папилосфинктеротомию необходимо дополнять назобилиарным дренированием.
  3. Введение контрастного вещества при РХПГ, выполняемом по поводу острого билиарного панкреатита, должно производиться до и после выполнения ПСТ для оценки количества, размера конкрементов и полноценности эндоскопической санации холедоха.
  4. Пункции жидкостных образований брюшной полости и парапанкреатической клетчатки под контролем УЗИ следует выполнять в максимально ранние сроки, что способствует выявлению инфицированности выпота, верификации микроорганизма и позволяет проводить этиопатогенетическую антибактериальную терапию.
  5. При возникновении микроперфораций двенадцатиперстной кишки или желчных протоков при РХГ лечение должно быть консервативным, включающим в себя установку зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку, назначение антибиотиков, сандостатина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кубачев К.Г. Лечебный алгоритм при остром билиарном панкреатите / К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий, П.В. Сергеев, Е.Г. Солоницын, А.В. Глобин // Здравоохранение Таджикистана. – 2007. – №2. – С. 42-49
  2. Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / К.Г. Кубачев, В.М. Комарницкий, А.В. Глобин, П.В. Сергеев, С.Г. Солоницын //Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – №3. – С. – 202-203.
  3. Комарницкий В.М. Лечебная тактика при остром билиарном панкреатите / В.М. Комарницкий, А.В. Глобин, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев, Е.Г. Солоницын // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. – 2007. – С. – 16
  4. Борисов А.Е. Острый билиарный панкреатит / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, А.В. Глобин, Е.Г. Солоницын, Э.П. Магомедов // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – №3. – С. – 213
  5. Кубачев К.Г. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы / К.Г. Кубачев, А.В. Глобин, Э.П. Магомедов, А.П. Алборов //Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – №3. – С. – 237

Список сокращений:

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография

РХГ – ретроградная холангиография

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

УЗИ – ультразвуковое исследование

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»