WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

137 больных были оперированы в первые 48 часов после госпитализации. Показаниями к оперативному лечению явились разлитой перитонит, деструктивный холецистит, обструкция камнем дистального отдела холедоха, нарастающая механическая желтуха с сонографическими признаками обструкции дистальных отделов общего желчного протока. Из них тяжесть состояния в 6 - 8 баллов по шкале APACHE-II оценена у 7 больных, 9 – 10 баллов – у 62 больных и 11 – 13 баллов – у 41 пациента, 14 – 16 баллов – у 18 больных и более 17 баллов – у 9 больных. Уровень амилазы, липазы и билирубина в этой группе пациентов достоверно выше (p > 0,05), по сравнению с пролеченными консервативно. Кроме того при проведении консервативной терапии не удавалось достичь клинически значимого эффекта или он был минимальным, в связи с чем пациентам предлагалось оперативное лечение. В качестве ингибиторов экзокринной функции применяли у 47 больных 5-фторурацил, у 33 – рибонуклеазу, у 37 – сандостатин или октреотид и у 20 – даларгин. При оценке клинического эффекта проводимой терапии опирались на балльную систему по шкале APACHE-II.

Показания к срочной операции (в первые 8 часов с момента госпитализации) были выявлены у 24 (17,5%) пациентов. Показаниями являлись: острый деструктивный холецистит (13), перитонит и невозможность применения лапароскопии из-за предыдущих операций на органах брюшной полости (7) и холангит (4).

Оперативное лечение выполняли под общим обезболиванием, традиционным доступом. В качестве доступа применяли верхнюю срединную лапаротомию, которая была выполнена у 67 больных. Однако при гиперстеническом типе телосложения, ожирении 3 ст., «лягушачьем» животе и при латеральном расположении желчного пузыря оказывается полезным доступ в правом подреберье (С.П. Федорова), который был применен у 2 пациентов. Операция сводилась к холецистэктомии, холедохолитотомии (в том числе и при ранее удаленном желчном пузыре), дренированию холедоха, интубации тонкой кишки (у 23больных), санации и дренированию брюшной полости. При билиарном панкреатите холедохотомию выполняли всегда, независимо от диаметра холедоха. Камни из протоков были удалены у 62 больных, у 5 – выявлена стриктура дистального отдела холедоха, у 4 – гнойный холангит. У 4 пациентов, в связи с ущемлением камня в дистальном отделе холедоха мы были вынуждены выполнить трансдуоденальную папилотомию. После санации протоков холедох дренировали по Керу. Назоеюнальную интубацию выполняли при перитоните в токсической или терминальной фазе. Макроморфологическими субстратами, свидетельствующими в пользу выполнения интубации, являются отсутствие перистальтики, наличие на петлях кишечника фиксированных пленок фибрина, отек и синюшный цвет кишечных петель на фоне значительного (более 5 см) расширения диаметра тонкой кишки.

В связи с наличием секвестров или с развитием абсцессов, аррозивным кровотечением (2) и кишечной непроходимостью повторно, на 10 - 21 сутки, были оперированы 19 (28,4%) больных. Из них 1 раз – семеро, дважды – 5, трижды – 5 и четырежды – 2 больных. В послеоперационном периоде умерло 7 (38,6%) больных.

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия (в том числе и при ранее удаленном желчном пузыре), дренирование холедоха, брюшной полости было выполнено 53 пациентам. По мере накопления опыта мы практически исключили традиционные доступы при лечении этой патологии, отдавая предпочтение малоинвазивным доступам. Камни из желчных протоков у 37 больных удаляли корзиной типа Дормиа, у 16 – катетером Фогарти. С целью контроля полноты санации протоков интраоперационную холангиоскопию выполнили 48 больным. Мы считаем холангиоскопию более эффективным методом, чем холангиографию, поскольку снимки, выполняемые на операционном столе, особенно у тучных людей, довольно часто оказываются малоинформативными. Повторно, в связи с развитием гнойно-септических осложнений острого панкреатита, были оперированы 7 (13,2%) больных. Умерло вследствие прогрессирования интоксикации 2 больных.

Холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия (в том числе и при ранее удаленном желчном пузыре), дренирование холедоха, подпеченочного пространства и сальниковой сумки выполнено у 15 пациентов. Показаниями к выполнению этого доступа является отсутствие разлитого перитонита (в том числе и ферментативного), выпота в сальниковой сумке и необходимости интубации кишки. Несомненными преимуществами этого доступа является малая травматичность и отсутствие необходимости в напряженном пневмоперитонеуме. Методика удаления камней из протоков не отличается от таковой при лапароскопической холедохотомии. Повторно, в связи с развитием гнойно-септических осложнений острого панкреатита, были оперированы 3 (20%) пациентов. Умерло 2 больных.

В первые трое суток заболевания отмечается незначительное снижение уровня ферментов и, в тоже время, существенное снижение уровня билирубина. Такая же тенденция сохраняется в течение первых трех суток. Нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы прекращается со вторых суток после оперативного лечения. Подобные значения уровней ферментов в этой группе пациентов наблюдались независимо от назначения препарата, угнетающего экзокринную функцию поджелудочной железы (существующие различия снижения уровней ферментов в крови при назначении октреотида, сандостатина, 5-фторурацила, рибонуклеазы и даларгина статистически недостоверны). Однако, начиная с четвертых суток выявляется четкая зависимость сроков снижения уровня ферментов от вида препарата, угнетающего экзокринную функцию железы. Более активное снижение их уровня отмечается при назначении сандостатина или октреотида, далее – по убывающем – рибонуклеазы, 5 фторурацила и даларгина. Следовательно, активное подавление экзокринной функции железы происходить только в условиях нормализации внутрипротокового давления.

Начиная с четвертых суток лечения отмечается быстрое снижение уровня билирубина и концентрации ферментов крови. На 6 сутки их уровень превышает норму на 5% – 17%, что существенно ниже, чем в группе больных пролеченных консервативно. Нормализация уровня АЛТ и щелочной фосфатазы происходит также на 2 дня раньше, возвращаясь к норме на 8 – 10 сутки.

Таким образом, лечение пациентов острым билиарным панкреатитом посредством общепринятой тактики сопровождается значительным количеством осложнений и высокими цифрами летальности, достигающими 26,2% и 7,3% соответственно, что принудило нас к поиску иных тактических решений при лечении этой тяжелой категории больных.

Основная группа пациентов (224 больных) проходила лечение с 2005 по 2007г.г. включительно. При выборе тактики лечения больного острым билиарным панкреатитом могли обсуждаться эндовидеохирургические технологии, дополненные возможностями интраоперационной холангиоскопии, применение мини-доступа, эндоскопические вмешательства, способствующие восстановлению пассажа желчи, тем самым устраняющие механическую желтуху, либо пункционные методы лечения, которые позволяли снизить давление в билиарном тракте и панкреатических протоках, предотвращая дальнейшую деструкцию поджелудочной железы. Наличие в арсенале всего набора этих вмешательств позволяло подходить к лечению пациентов строго индивидуально. Традиционные вмешательства выполнялись только по очень узким показаниям.

При оценке тяжести состояния 92 (41,1%) больных были отнесены к группе со средней степенью тяжести и 132 (58, 9%) – с тяжелой степенью интоксикации. Эти данные практически совпадают с цифрами контрольной группы (n < 0,05).

Желчный пузырь в разные сроки до поступления в клинику был удален у 31 пациента. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 193 больных (по данным УЗИ).

Только консервативное лечение проводилось 4 пациентам основной группы. Инвазивные инструментальные вмешательства или оперативное лечение пациентам этой группы не выполнялась вследствие крайней тяжести состояния из-за сопутствующих заболеваний (IY – Y степень операционно-анестезиологического риска) (2), или отказа от оперативного лечения (1) либо при хорошем эффекте от консервативной терапии и регрессии желтухи и симптомов интоксикации. Умерла 1 больная через 7 часов после госпитализации.

Холецистэктомия из традиционного доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки и брюшной полости выполнено у двух больных, у которых диагностирован острый гангренозный перфоративный холецистит с развитием разлитого гнойного перитонита. Одна пациентка скончалась через 3 часа после операции вследствие тяжелой интоксикации на фоне недостаточности кровообращения III степени.

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости была выполнена 3 пациентам. Изначально лапароскопия выполнялась вследствие наличия жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ). В ходе исследования выявлены признаки воспаления желчного пузыря и расширение холедоха более 1 см. Пациентам выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. Умерла 1 пациентка на 12 сутки вследствие нарастания полиорганной недостаточности на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

У 3 больных билиарным панкреатитом пожилого возраста с механической желтухой и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (IY – Y степень операционно-анестезиологического риска) при отсутствии ферментативного перитонита выполнена холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха и подпеченочного пространства. У всех пациентов это вмешательство выполнено под эпидуральной анестезией. Мы полагаем, что для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, при отсутствии перитонита, этот вид хирургического вмешательства является методом выбора, особенно если по разным причинам не удалось выполнить канюляцию большого дуоденального сосочка. Данную операцию можно выполнить в условиях эпидуральной анестезии, без пневмоперитонеума и общей анестезии с характерными для них дополнительными осложнениями. Летальных исходов и гнойно-септических осложнений не было.

Ретроградная холангиография, папилосфинктеротомия была выполнена 34 больным. У 28 из них желчный пузырь был удален в разные сроки до поступления в клинику. Мы полагаем, что это вмешательство должно быть методом выбора у пациентов с холедохолитиазом, осложненным билиарным панкреатитотом. Все вмешательства были выполнены в первые 24 часа с момента поступления. У всех пациентов были удалены конкременты из желчного пузыря корзиной Дормиа. У 4 больных был микрохоледохолитиаз, у 5 – стриктура дистального отдела общего желчного протока. У одной больной во время выполнения манипуляции произошла микроперфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. При лечении этих пациентов мы придерживаемся строго консервативной тактики, заключающейся в установке желудочно-дуоденального зонда с активным отсосом, назначении сандостатина не менее 600мкргр в сутки и антибиотиков. Лечение практически всегда заканчивается выздоровлением больных без развития дополнительных осложнений.

Как правило, хороший клинический эффект папиллосфинктеротомии отмечается через 6 – 8 часов и выражается в снижении или ликвидации болевого синдрома, быстрой нормализации биохимических параметров (амилазы, липазы, билирубина, АЛТ). В дальнейшем четыре пациента отказались от холецистэктомии, двоим больным хирургическое вмешательство не было выполнено из-за тяжести состояния, обусловленного сопутствующей патологией. У 31 больного наступило выздоровление, у 3 больных сформировались гнойные полости в парапанкреатической клетчатке в области хвоста (2) и под печенью (1). В двух случаях абсцессы были дренированы под УЗИ-контролем, и в одном абсцесс был вскрыт внебрюшинным доступом в левом подреберье.

У 5 пациентов для лечения билиарного панкреатита была применена комбинированная методика вмешательства на холедохе, при котором на операционном столе применяются лапароскопическая и эндоскопическая технологии. Методика встречных технологий применяются при технической невозможности канюляции большого дуоденального сосочка. Причиной невозможности канюляции являются ущемление камня в дистальном отделе общего желчного протока, стриктура дистального отдела протока, парафатериальные дивертикулы. Первым этапом выполняется лапароскопическая холедохолитотомия. Далее, под контролем холангиоскопии, в двенадцатиперстную кишку выводится специальный проводник, по которому в холедох проводится папилотом. Далее выполняется папилотомия, литэкстракция. После контрольной холангиоскопии операция завершается дренированием холедоха по Керу. В послеоперационном периоде у одной пациентки сформировалась ложная киста сальниковой сумки, которая была дренирована под УЗИ-контролем. Летальных исходов не было.

Ретроградная холангиография, папилосфинктеротомия, лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 107 больным. Если при холедохолитиазе очередность РХГ и холецистэктомии не имеет принципиального значения, то при билиарном панкреатите холангиографию и папилотомию необходимо выполнить в первую очередь и как можно раньше, так как при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке только дренирование холедоха не устраняет протоковой гипертензии поджелудочной железы и не предотвращает продолжение деструкции ее ткани и парапанкреатической клетчатки. Лапароскопическую холецистэктомию выполняли на 5 – 19 сутки. У 3 больных во время папилотомии произошла перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или желчного протока (поступление газа или контраста в забрюшинную клетчатку). Тактика во всех случаях была консервативной, которая подразумевала назначение антибиотиков, сандостатина, лосека, инфузионной терапии, с установкой зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку. Выздоровление наступило у всех трех пациентов.

После папиллотомии рост уровня ферментов в первые трое суток был отмечен у 3 пациентов, с дальнейшим возвратом к норме в течение 6 – 7 дней. У 99 больных явления панкреатита регрессировали и пациенты после выполнения лапароскопической холецистэктомии были выписаны домой. У 8 больных развились гнойно-септические осложнения в поджелудочной железе и парапанкреатической и паракольной (слева) клетчатке: у 2 из них поперечным доступом была сформирована оментобурсостома; у 6 больных гнойники, расположенные в области хвоста поджелудочной железы и левом боковом канале, были вскрыты внебрюшинно, доступом в левом подреберье. Из этих 8 пациентов умерло 3, вследствие прогрессирования интоксикации и нарастания полиорганной недостаточности.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»