WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

10

Холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости

3

11 / 1

Холедохолитотомия из мини-доступа, дренирование холедоха, брюшной полости

-

4/1

РХГ, ПСТ

34

-

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, интраоперационная ПСТ

5

-

РХГ, ПСТ, лапароскопическая холецистэктомия

107 /3

-

РХГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа

50 /1

-

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем РХГ, ПСТ

11

-

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем, РХГ, ПСТ

3

-

Пункции желчного пузыря под УЗИ - контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем

2

-

ВСЕГО

224 / 7

(3,1%)

219 /16

(7,3%)

*Примечание – в знаменателе – умершие.

С целью расчета вероятного исхода заболевания выполнялась оценка степени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шкалы APACHE-II. Интегральная оценка по этой шкале производилась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента в реанимационном отделении. В соответствии с тяжестью состояния и сумой балов пациенты были распределены на 6 групп. Удельный вес пациентов с суммой баллов более 8 по шкале APACHE-II в основной группе составила 58,9%, в контрольной – 59,8%.

Базовая тактика лечения пациентов основной и контрольной группы представлена в таблице №2. В контрольной группе только консервативное лечение применено у 82 пациентов, из которых 11 были оперированы на 10 –14 сутки в связи с развитием парапанкреатических абсцессов. 137 пациентов были оперированы в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в течение первых 3 суток после госпитализации. Умерло 16 больных, в том числе после хирургического лечения 15. Общая летальность составила 7,3%, в том числе послеоперационная – 10,1%.

В основной группе только консервативное лечение было выполнено у 4 (1,8%) больных. 220 больным выполнены различные виды хирургических, эндоскопических и пункционных вмешательств. Умерло 7 (3,1%) больных, в том числе после инвазивных вмешательств 6 (2,4%).

Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось в соответствии с рекомендациями, разработанными Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга.

В этот временной отрезок лечебное учреждение не располагало возможностью выполнения эндоскопических, пункционных вмешательств, что существенно ограничивал выбор той или иной тактики лечения больных острым панкреатитом. Оно сводилось к интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения с применением препаратов, угнетающих экзокринную функцию железы, ингибиторов протеолиза, форсированного диуреза и различных способов экстракорпоральной детоксикации и мониторной очистки кишечника. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств считали разлитой перитонит, деструктивный холецистит, доказанная обструкция камнем дистального отдела холедоха, механическая желтуха. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. Мы полагаем, что назначение антибиотиков при остром панкреатите средней и тяжелой степени интоксикации любого генеза является обязательным, так как в результате ферментной атаки происходит разрушение сурфактантных полей и интерстициальный отек легких с высоким риском развития пневмонии в ранние сроки заболевания.

В качестве базовой антибактериальной терапии назначали цефалоспорины третьего поколения (или фторхинолоны), амикацин и метронидозол. У 53 пациентов сразу была предпринята деэскалационная антибактериальная терапия. 23 больных получали максипим + метронидозол, 11 – сульперазон + метронидозол и 19 – тиенам в стандартных дозировках. В качестве ингибиторов экзокринной функции поджелудочной железы у 87 больных использовали 5-фторурацил (суточная доза 10мг на кг массы тела), у 45 – рибонуклеазу (3мг на кг массы тела однократно), у 28 – даларгин (по 4 мг через каждые 2 часа) и у 59 – сандостатин или октреотид (суточная доза 400-600 мкгр). С целью обезболивания, улучшения микроциркуляции и стимуляции кишечника 192 больным была выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Th-7, 10 пациентам – пролонгированная новокаиновая блокада по Роману. Для исключения повреждения почки и полых структур катетер в забрюшинное пространство проводили под УЗИ-контролем. 17 больным, в связи с неустойчивой гемодинамикой или крайней тяжестью состояния, регионарные блокады не применяли. Желчный пузырь в разные сроки до поступления в клинику с приступом острого панкреатита был удален у 28 пациентов. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 189 больных (по данным УЗИ), у 2 больных в желчном пузыре камни не выявлены. Чувствительность теста определения амилазы в плане диагностики острого панкреатита составила 57%, липазы - 62%. Их уровень далеко не всегда не коррелирует со степенью тяжести состояния пациента, объемом поражения ткани поджелудочной или формой панкреатита. Так среди 88 пациентов с тяжестью состояния до 8 балов по шкале APACHE-II у 23 больных уровень амилазы и липазы был выше 1500 ед., тогда как среди 27 больных с тяжестью состояния более 14 баллов, у 8 пациентов уровень этих ферментов был менее 600 ед. В тоже время корреляция между уровнем билирубина и тяжестью состояния более четкая, т.е. чем выше уровень билирубина, тем тяжелее состояния пациента (p < 0,05, критерий U).

При ультразвуковом исследовании выпот в брюшной полости в количестве более 150 мл был выявлен у 81 (37%) больного, что явилось абсолютным показанием к лапароскопии. Из них клинические признаки местного перитонита в области эпигастрия и правого подреберья наблюдали у 15 (18,5%) и разлитого перитонита – у 66 (81,5%) больных. 72 больным этой группы на основании результатов клинико-инструментального и лабораторного исследования был поставлен диагноз острый панкреатит. 9 пациентам диагноз до лапароскопии не был установлен и они подавались с диагнозом разлитой перитонит.

Перитонеальный выпот с высокой концентрацией ферментов является важной составляющей эндогенной интоксикации острого панкреатита, поэтому его эвакуация из брюшной полости должна выполняться как можно раньше. С этой задачей довольно успешно справляется лапароскопия, которая, наряду с диагностическими, позволяет выполнить различные лечебные манипуляции, в том числе и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и, при необходимости, внепеченочных желчных протоков. При лапароскопии серозный выпот в брюшной полости был выявлен у 11,1% больных, мутный выпот с фибрином – у 13,6%, геморрагический выпот – у 75,3%, стеатонекрозы - у 58%, стекловидный отек корня брыжеек или клетчатки боковых каналов – у 100%, геморрагическое пропитывание корня брыжеек или клетчатки боковых каналов – у 46,9%, инфильтрат в области поджелудочной железы - у 100%, инфильтрация парапанкреатической клетчатки – у 93,8%, геморрагическое пропитывание железы – у 76%, и деструктивный холецистит – у 2,5%. Диагноз острого панкреатита был верифицирован во всех случаях. Таким образом, чувствительность лапароскопии при диагностике острого панкреатита составляет 100%. Однако при ясном диагнозе и отсутствии выпота в брюшной полости лапароскопия не показана, так как даже при визуальном осмотре поджелудочной железы судить об объеме ее поражения не представляется возможным.

При оценке тяжести состояния, которая проводилась по шкале APACHE-II, пациенты до 8 баллов включительно относили к средней степени тяжести, более 8 баллов - к тяжелой степени. Исходя из этого 88 (40,2%) больных были отнесены к группе со средней степенью тяжести и 131 (59,8%) больной к группе с тяжелой степенью интоксикации. При завершении диагностического этапа и стабилизации состояния больные переводились в профильное реанимационное отделение для дальнейшей интенсивной терапии.

Только консервативное лечение проводилось 82 пациентам контрольной группы. Оперативное лечение пациентам этой группы не выполнялась вследствие тяжести состояния из-за сопутствующих заболеваний (IY – Y степень операционно-анестезиологического риска), отказа от оперативного лечения либо при хорошем эффекте от консервативной терапии и регрессии желтухи и симптомов интоксикации.

Из них тяжесть состояния до 5 баллов по шкале APACHE-II оценена у 20 больных, 6 – 8 баллов – у 61 пациента и 9 – 10 баллов – у 1 пациента. Консервативная терапия включала в себе весь комплекс лечебных мероприятий, применяемых при остром панкреатите.

В первые сутки хорошим детоксикационным действием обладает форсированный диурез, который был осуществлен у 127 пациентов (n =219). В зависимости от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы применяли 2 методики форсированного диуреза. При первом способе давалась водная нагрузка в пределах 3 – 4 литров с последующим введением манитола из расчета 2 грамма на кг массы тела. В дальнейшем поддерживался темп диуреза в пределах 10мл в час на кг массы тела в течение 8 – 10 часов. При низких компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы параллельно с водной нагрузкой назначали лазикс, в дозах обеспечивающих диурез в вышеуказанных пределах.

Плазмаферез с плазмообменом был выполнен 47, мониторная очистка толстой кишки – 79 пациентам. Эффект от плазмафереза был выраженным при выполнении в первые сутки, при условии обмена не менее двух литров плазмы.

При консервативном лечении в первые сутки заболевания отмечается незначительное снижение уровня ферментов и билирубина. Такая же тенденция сохраняется в течение первых трех суток. Прослеживается нарастание уровня АЛТ и щелочной фосфатазы, что свидетельствует о тяжести гепатопривного синдрома, межуточного отека паренхимы печени, способствующего сдавлению желчных капилляров и нарушению желчединамики. Подобные значения уровней ферментов в этой группе пациентов наблюдались независимо от назначения препарата, угнетающего экзокринную функцию поджелудочной железы (существующие различия снижения уровней ферментов в крови при назначении октреотида, сандостатина, 5-фторурацила, рибонуклеазы и даларгина статистически недостоверны). Эти данные свидетельствуют об отсутствии выраженного эффекта препаратов в условиях сохраняющегося высокого давления в протоковой системе печени и поджелудочной железы.

Начиная с четвертых суток лечения отмечается быстрое снижение уровня билирубина и концентрации ферментов крови. На 6 сутки их уровень превышает норму на 11% – 28%. Нормализация уровня АЛТ и щелочной фосфатазы происходит более медленно, возвращаясь к норме на 10 – 12 сутки

Поздние осложнения панкреатита в виде формирования парапанкреатических абсцессов развились у 11 (13,4%) пациентов. С целью диагностики применяли УЗИ и компьютерную томографию, которые позволяли выявить локализацию зоны деструкции. Последующая пункция под УЗИ-контролем практически всегда выявляла локализацию гнойника. У 3 больных они располагались в области тела поджелудочной железы, у 7 – в области хвоста и клетчатке левого бокового канала. Для дренирования абсцессов поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки наиболее оптимальными являются внебрюшинные доступы, т.е. стомы с гнойными полостями должны формироваться внебрюшинно. Выполнение серединной лапаротомии и вскрытие гнойников через брюшную полость способствует соединению полости гнойников с брюшной полостью, которая способствует контакту гнойного экссудата с огромной резорбционной поверхности брюшины, что может явиться причиной развития респираторного дистресс-синдрома или септического шока на операционном столе. Кроме того выполнение срединной лапаротомии сопровождается прогрессированием дисфункции кишечника.

При локализации гнойника в головке или теле железы мы применяли поперечный доступ. После поперечной лапаротомии желудочно-ободочная связка пришивалась к верхнему и нижнему краю раны. После этого она рассекалась поперечно, что обеспечивало хороший доступ к железе. При левосторонних локализациях гнойников они вскрывались доступом в левом подреберье. Далее, используя ретроперитонеоскоп, тупо формировали тоннель к поджелудочной железе между селезеночным изгибом ободочной кишки и паранефрием, что обеспечивало адекватное дренирование гнойников.

Из 11 пациентов трое были оперированы однократно, двое – два раза и пятеро – три раза. Следует подчеркнуть, что статистически достоверной разницы между примененным ингибитором экзокринной функции поджелудочной железы и частотой развития деструкции ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки не выявлено (p > 0,05). В тоже время в группе пациентов, которые получали деэскалационную антибактериальную терапию, гнойно-септические осложнения острого панкреатита не были отмечены. Из 11 оперированных после операций умерло 4 пациента (36,4%). Всего в этой группе больных умерло 5. Причиной смерти одной пациентки явилась недостаточность кровообращения, обусловленная крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»