WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Холангиоскопия (интраоперационная)

48 (10,8%)

Холангиография (интраоперационная)

12 (2,7%)

Рентгеноскопия пищевода и желудка

12 (2,7%)

Исследование функции внешнего дыхания

163 (36,8%)

Эхокардиография

108 (24,4%)

Компьютерная томография

213 (48,1%)

Бронхоскопия

65 (14,8%)

Всего

2741

При сравнении выборок небольшого объема (n<35) использовались непараметрические аналоги t-теста: U-тест Манна-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и тест Уолда-Волфовица. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

Результаты исследования

Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (p < 0,05).

Желчнокаменная болезнь имелась у всех пациентов. Продолжительность заболевания этой патологией была различной и начало болезни чаще всего связывалась с первым приступом печеночной колики или случайным обнаружением камней в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании живота по разным причинам. У 31,6% больных анамнез холелитиаза составлял 5 – 10 лет, у 31% - более 10 лет. 51,1% контрольной и 52,6% больных основной группы ранее неоднократно были госпитализированы по поводу печеночной колики в различные больницы, где им предлагалось оперативное лечение, однако пациенты отказались от хирургического вмешательства.

У 57 пациентов основной и 49 контрольной группы камни в желчном пузыре были обнаружены случайно (так называемые «камненосители») при ультразвуковом исследовании. 138 (31,2%) пациентов были госпитализированы в наш стационар с впервые возникшей печеночной коликой. До госпитализации в наш стационар на разных этапах лечения холедохолитиаз был диагностирован у 14,2% контрольной и у 18,8% – основной групп больных. 59 (13,3%) больных были ранее оперированы по поводу желчнокаменной болезни или острого холецистита в различных клиниках Санкт-Петербурга 1,5 – 37 лет назад (в среднем 8,5 лет), в том числе у 18 (4,1%) выполнялись вмешательства на внепеченочных желчных протоках. У всех у них при госпитализации в наш стационар были обнаружены камни во внепеченочных желчных протоках. Таким образом, удельный вес острого билиарного панкреатита, развитие которого было обусловлено резидуальным холедохолитиазом, составил 13,3%, что лишний раз подчеркивает особую актуальность этой проблемы.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом острого панкреатита является высокое стояние диафрагмы, смазанность ее контуров. Выпот в плевральных полостях был обнаружен у 9,6% больных контрольной и 13% основной группы. Различные хронические заболевания дыхательных путей выявлены у 23.3% больных контрольной и 28,7% больных основной группы. Наиболее тяжелое осложнение острого панреатита в ранней фазе интоксикации – респираторный дистесс-синдром - был отмечен у 13,2% больных контрольной и 14,3% – основной группы. Все эти пациенты, вследствие выраженной дыхательной недостаточности, требовали респираторной поддержки.

При обзорной рентгенографии живота уровни жидкости, свидетельствующие о нарушении эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, выявлены более чем у 50% больных обеих групп.

Патогномоничным рентгенологическим признаком острого панкреатита является симптом Гобие, в виде расширенной поперечной ободочной кишки, наблюдающийся более чем у половины больных. Причиной этого является инфильтрация корня брыжейки ободочной кишки.

Фиброгастроскопия была выполнена 443 пациентам. Выполнение фиброгастроскопии при остром панкреатите является обязательным условием. Это обусловлено не только довольно высокой частотой сочетания острого панкреатита с органической патологией пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или наличия острых повреждений их слизистой с угрозой развития кровотечения, но и необходимостью визуальной оценки состояния большого дуоденального сосочка, наличия желчи в двенадцатиперстной кишке. При тяжелом состоянии пациентов это исследование выполняли по стабилизации состояния или после интубации трахеи. Различные патоморфологические изменения были выявлены у 61,2% больных. Кроме того, у 285 (64,3%) был отмечен отек большого дуоденального сосочка и слизистой двенадцатиперстной кишки. Чаще всего наблюдались острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (у 36,8% больных). Хроническая язва желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки отмечена у 5,4%, грубая деформация или стеноз пилородуоденальной зоны – у 6,1%, свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой – у 0,7% больных. Патология большого дуоденального сосочка в виде аденомы или ущемленного камня обнаружена у 8,4% больных. Более чем у 87% пациентов во время исследование в двенадцатиперстной кишке отсутствовали следы желчи.

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 443 пациентам. Это исследование в диагностике острого билиарного панкреатита на сегодняшний день является ведущей инструментальной методикой. Наличие признаков желчной гипертензии в виде расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, теней конкрементов в холедохе и желчном пузыре, наряду с сонографическими признаками острого панкреатита и данными биохимических показателей крови позволяют с большой достоверностью подтвердить билиарный генез острого панкреатита.

В большинстве случаев изменения размеров и сонографической структуры паренхимы печени, в отличие от пациентов с панкреатитом алкогольного генеза, не наблюдаются. В то же время практически у всех больных выявляется патология желчного «дерева» в виде холелитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков. При сочетанном остром холецистите основными сонографическими маркерами являются увеличенный желчный пузырь с утолщенными слоистыми стенками и полным нарушением эвакуаторной функции. Содержимое желчного пузыря, как правило, неоднородное, в большинстве случаев в просвете пузыря выявляются конкременты, дающие характерную акустическую тень. Признаки острого воспаления стенок желчного пузыря выявлены у 4,7% больных. Перипузырный инфильтрат был диагностирован у 3,6%, в том числе с абсцедированием – у 1,1%. Кроме того, у 4 (0,9%) больных был выявлен внутрипеченочный абсцесс. Конкременты в желчном пузыре определялись у 99,5% больных, во внепеченочных желчных протоках – у 22,1% больных. Свободная жидкость в брюшной полости на момент госпитализации была выявлена у 76 пациентов, на вторые сутки - в брюшной полости – у 21, в сальниковой сумке – у 139 больных.

Визуализировать внепеченочные желчные протоки при остром панкреатите из-за излишней пневматизации кишечника, вследствие ее пареза, удается не у всех пациентов. По результатам сонографического исследования холедох был визуализирован у 342 (77,2%) больных, в том числе у 157 (71,7%) пациентов контрольной группы и у 185 (82,6%) - основной группы. Разница в группах по визуализации холедоха, очевидно, связана с применение в последние годы более чувствительного оборудование с большими функциями и накоплением опыта исследования

Мы считали холедох расширенной, когда его диаметр по данным УЗИ был более 8 мм. Мы констатировали, что при РХПГ, фистулографии или интраоперационной холангиографии диаметр холедоха оказывался на 3 – 5 мм больше, по сравнению с результатами УЗИ. Исходя из этого, мы полагаем, что диаметр общего желчного протока 8 мм и более (по данным УЗИ) следует считать превышающим верхнюю норму, и это обстоятельство должно служить мотивом к дополнительному диагностическому поиску.

Лапароскопия была выполнена 138 больным в первые 48 часов с момента поступления. Показаниями к применению лапароскопии явились наличие выпота в брюшной полости (по данным УЗИ), признаки острого холецистита и значительно реже неясный диагноз при явных признаках разлитого перитонита. 27 больным контрольной и 11 основной групп в различные сроки была выполнена релапароскопия из-за локального накопления патологического выпота. Лапароскопию проводили по общепринятой методике при давлении в брюшной полости 8-12 мм.рт.ст., в зависимости от общесоматического состояния пациента. Видеоревизию сальниковой сумки производили после рассечения желудочно-ободочной связки в бессосудистой зоне по большой кривизне напротив угла желудка. Выпот в брюшной полости в период первых 48 часов с момента поступления был обнаружен у 25,5% пациентов основной и у 37% контрольной групп (p < 0,05). Столь существенную разницу в наличии выпота в брюшной полости можно объяснить только ранней разгрузкой желчных протоков посредством папилотомии. Во всех случаях выполнялся посев на стерильность, результаты оказались отрицательными. Содержание амилазы и липазы в перитонеальном выпоте оказалось повышенным у всех пациентов, что свидетельствует о высокой чувствительности этой методики как диагностического теста острого панкреатита. Уровени амилазы и липазы оказались более высоким у пациентов контрольной группы (p < 0,05) по сравнению с основной группой. Так содержание амилазы и липазы до 1000ед в перитонеальном выпоте у пациентов основной и контрольной групп оказалось у 35% и 11,1% соответственно. В тоже время содержание липазы выше 3000 ед. отмечено у 12,3% пациентов основной и 30,7% контрольной групп. Особенно это заметно при сравнении уровня содержаний ферментов у группы пациентов, которым папилотомия была выполнена в первые 12 часов после поступления. При прочих равных условиях уровень ферментов у них был на 70% – 100% (p < 0,05) ниже по сравнению с пациентами контрольной группы.

Ретроградная холангиография была выполнена 210 (93,8%) пациентам основной группы (еще у 6 попытка ее выполнения оказалась неудачной и им были выполнены малоинвазивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках). До 2003 года возможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиографии в больнице не было, в связи с чем пациентам контрольной группы она не выполнялась. Показанием к выполнению эндоскопической ретроградной холангиографии при билиарном панкреатите явились механическая желтуха или ее эпизоды в анамнезе, диаметр холедоха более чем 8 мм (по данным УЗИ), холедохолитиаз, холангит, стриктура дистального отдела холедоха.

Ретроградную холангиографию выполняли по стандартной методике. У 39 пациентов РХГ проводилась под общим обезболиванием. У 185 больных исследование было выполнено методом прямой канюляции сосочка, у 25 – после предрассечения холедоха торцевым папилотомом (в связи с невозможностью прямой канюляции). При билиарном панкреатите РХГ необходимо выполнить в максимально ранние сроки, не позднее 24 часов заболевания. Выполнение исследования после 24 часов, из-за развивающегося отека папилы и тканей стенки двенадцатиперстной кишки в околососочковой зоне, становиться технически сложным или невозможным, нередко сопровождается излишней кровоточивостью. Всем пациентам была выполнена папилосфинктеротомия. Градацию протяженности папилотомического разреза производили на основе принятой нормы Европейской Ассоциации эндоскопистов, согласно которой расстояние от устья дуоденального сосочка до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки принимается за цифру 4. В зависимости от протяженности разреза различаются следующие степени градации: 4/1 (одна четвертая часть протяженности от устья сосочка до поперечной складки и т.д.), 4/2, 4/3 и 4/4. Протяженность длины разреза зависит от конкретных анатомических особенностей в зоне большого дуоденального сосочка, в том числе от величины угла слияния медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с дистальным отделом общего желчного протока, взаимоотношений протока с паренхимой поджелудочной железы.

Папилосфинктеротомия протяженностью 4/2 была выполнена 9 больным, 4/3 – 89 больным и 4/4 – 112 больным. После папилотомии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (для исключения резидуального холедохолитиаза).

Мы не имеем опыта применения компьютерной томографии как метода диагностики острого панкреатита и применяли его для контроля эффективности лечения и выявления местных осложнений острого панкреатита

Таким образом, инструментальные исследования позволяли верифицировать сопутствующую патологию, оценить степень тяжести интоксикации, степень декомпенсации различных органов и систем, что позволяло своевременно назначить соответствующую терапию, направленную на коррекцию выявленной патологии.

Таблица 2

Тактика лечения пациентов

Тактика лечения

Количество больных*

Осн. гр.

Конт. гр.

Только консервативное лечение

4 /1

82 /5

Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки, брюшной полости

2 /1

51 / 5

Традиционная холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки, брюшной полости

-

14/2

Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки, брюшной полости, трансдуоденальная папилотомия

-

4

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости

3 /1

43 / 2

Лапароскопическая холедохолитотомия, дренирование холедоха и брюшной полости

-

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»