WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ГЛОБИН

Антон Владиленович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ, ВЫЗВАННОМ ОБСТРУКЦИЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель –

доктор медицинских наук Кубачев Кубач Гаджимагомедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____»_____________ 2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан «___» _________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым панкреатитом в последнее время существенно увеличилось и на 2007 год по Санкт-Петербургу составил около 1300-1500 больных в год на 1 млн. населения. Если в середине XX века удельный вес острого панкреатита в общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составлял 0,83%, то в начале XXI столетия он достиг 35% - 40%. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом, и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3% - 6%. В тоже время летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 - 55%. В большинстве стран определена роль различных причин в генезе острого панкреатита. Так в Греции, Италии ведущую роль среди этиологических факторов острого панкреатита занимает желчнокаменная болезнь, в Германии, Венгрии - алкоголь, во Франции – алкоголь и другие причины. В сводной статистике по странам ЕЭС на первом месте среди причин развития острого панкреатита находится алкоголь, втором – желчнокаменная болезнь и третьем – прочие причины (Coule W.J. et al., 2002; Kaw M. et al., 2002; Gullo L. et al., 2002). В нашей стране подобные эпидемиологические исследования отсутствуют.

Основным пусковым механизмом при билиарном панкреатите является протоковая гипертензия при ущемлении камня в дистальном отделе холедоха, большом дуоденальном сосочке, сдавление устья Вирсунгового протока камнем или формирование стриктуры дистального отдела холедоха. Билиарный панкреатит отличается непредсказуемым характером течения. Возможно спонтанное устранение обструкции и выздоровление пациента. Однако, в случае если причина панкреатита не устранена, рецидив наступает в течение 6-8 недель после первого приступа у 33-66% больных (Patti M.G., Pellegrini C.A., 1990; Goodman A.J. et al. 1985, Ros E. et al, 1991; Lo S.K., Chen J.1996), а летальность достигает 15-30% (Corrfield A.P., и соавт. 1985, Gullo L et al, 2002)

Традиционная тактика лечения острого панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, принятая в Санкт-Петербурге – инфузионная терапия и холецистэктомия с наружным дренированием холедоха. Рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) без предварительной холангиографии, лишь при наличии убедительных признаков наличия вклиненного конкремента. В то же время наши зарубежные коллеги широко и с успехом применяют эндоскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите. При раннем использовании ЭПСТ удается снизить летальность даже у больных с тяжелым течением панкреатита до 1,5%(Neoptolemos J.P. и соавт, 1988, Fan S.T.,и соавт 1993).

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом путем выполнения эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке на ранних сроках заболевания.

Задачи исследования

  1. Определить удельный вес билиарного генеза в структуре больных острым панкреатитом.
  2. Разработать диагностический алгоритм острого билиарного панкреатита.
  3. Обосновать показания и оптимальные сроки выполнения контрастной ретроградной холангиографии и папилосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите.
  4. Произвести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом

Научная новизна исследования

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес больных панкреатитом билиарного генеза. Обоснованы показания и противопоказания к контрастным эндоскопическим вмешательствам на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках как к окончательному виду хирургического пособия, так и эффективного способа составляющего терапии «обрыва». Определены оптимальные сроки выполнения этих вмешательств. Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем при остром билиарном панкреатите. Разработаны методики пункции жидкостных образований сальниковой сумки посредством эндоскопических вмешательств через просвет желудка и чрескожной пункции путем применения датчиков без специальных адаптеров.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите. Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения ретроградной холангиографии и пункций полостных образований. Установлено, что лечение жидкостных образований в проекции поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки посредством применения пункционных эндоскопических методик и под УЗИ-контролем у больных с острым билиарным панкреатитом способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Удельный вес пациентов с острым билиарным панкреатитом среди больных острым панкреатитом составляет 29,3%. Диагностическими признаками панкреатита билиарного генеза являются быстро нарастающая гипербилирубинемия с повышением уровня ферментов поджелудочной железы, сонографические признаки протоковой гипертензии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы
  2. Эндоскопические вмешательства при остром панкреатите билиарного генеза должны выполняться в первые 24 часа с момента госпитализации. Критерием эффективности эндоскопических методов лечения является снижение тяжести состояния пациента, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые наиболее удобно отображать по балльной системе APACHE-II.
  3. Эндоскопические манипуляции при остром панкреатите билиарного генеза способствуют регрессии симптомов острого панкреатита, снижению тяжести состояния пациента и приводят к снижению летальности более чем в 2 раза. Контрастирование внепеченочных желчных протоков не ведет к усугублению тяжести панкреатита.
  4. При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств больным острым билиарным панкреатитом показано оперативное лечение, направленное на санацию и дренирование внепеченочных желчным протоков, обеспечивающее адекватный пассаж желчи и панкреатического сока. Наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические вмешательства и операции посредством мини-доступа с обязательной интраоперационной холангиоскопией.
  5. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза позволяет снизить частоту развития послеоперационых осложнений острого панкреатита средней и тяжелой степени интоксикации с 26,3% до 11,8%, общей летальности – с 7,3% до 3,1% и послеоперационной летальности – с 10,1 до 2,4%.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно оперировал значительную часть больных с применением малоинвазивных технологий.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на Международном конгрессе хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), Казани (2008), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО (2008) и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО (2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, а также используются в практической деятельности Санкт-Петербургской городской Александровской больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в список рекомендуемый ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 29 таблицами, тремя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 208 литературных источников, из которых 100 - отечественных и 108 – зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных острым панкреатитом билиарного генеза средней и тяжелой степени интоксикации, госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 2002 – 2007 гг. включительно. За это время госпитализировано 7406 больных острым панкреатитом. У 1510 (20,4%) больных выявлен панкреатит средней или тяжелой степени интоксикации. Из них у 443 (29,3%) панкреатит был билиарного генеза. Мужчин было 10,8%, женщин – 89,2%. Пациенты до 60 лет составили 23%. У мужчин превалировали больные в возрасте 51 – 70 лет (52,1%), у женщин – в возрасте 51 – 70 лет (50,7%). Удельный вес больных старше 70 лет составил 21,7%.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов острым билиарным панкреатитом больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа больных составила 219 пациентов, которая была пролечена за 2002 – 2004г.г. включительно. При лечении этих пациентов применялась консервативная терапия или, при наличии неотложных показаний, оперативное лечение традиционным либо эндовидеохирургическим способом. Показаниями к оперативному лечению служили неэффективность консервативной терапии, прогрессирование воспалительного процесса и нарастание тяжести интоксикации, гангренозный либо перфоративный холецистит, абсцессы поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки, разлитой перитонит, обструкция внепеченочных желчных протоков с нарастающей механической желтухой.

Основная группа пациентов (224 больных) проходила лечение с 2005 по 2007г.г. включительно. При лечении пациентов основной группы широко применялись эндоскопические манипуляции, пункционные вмешательства под УЗИ-контролем, которые позволяли существенно снизить оперативную активность в этой группе больных.

Для диагностики острого билиарного панкреатита, сопутствующей патологии и оценки степени декомпенсации функций различных органов и систем различные инструментальные методы исследования были выполнены у всех пациентов (табл. 1). Всего было выполнено 2741 различных инструментальных исследований (в среднем – по 6,2 исследования на одного пациента).

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические – фирмы «Olympus», аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовидеохирургические вмешательства – оборудованием и инструментом фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc», ультразвуковые, в том числе эхокардиографию, на оборудовании фирмы «Lodjic – 500», «Siemens» и «Aloka». Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» (США). Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 (США, 1998).

Таблица 1.

Инструментальные методы исследования

Вид исследования

Кол-ство (n = 443)

Рентгенография легких

443 (100%)

ЭКГ

443 (100%)

УЗИ

443 (100%)

ФЭГДС

443 (100%)

Лапароскопия

138 (31,2%)

РХГ

210 (47,4%)

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»