WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При ретроспективном анализе историй болезни 56 пациентов, умерших от острого панкреатита на фоне сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что более половины госпитализированных 32 (57,2%), были доставлены в госпи- таль в сроки от 7 до 24 часов от момента начала заболевания, и 14 (25%) больных в сроки, превышающие 24 часа и более.

На основании анамнестических и объективных данных при первичном осмотре в приемном отделении, диагноз «острый панкреатит» был выставлен 6 (10,7%), и 8 (14,3%) пациентам на отделениях, после получения данных лабо- раторных исследований, и проводилось соответствующее лечение. При более углубленном изучении 56 историй болезни умерших пациентов, отмечены жа- лобы, предъявляемые на тупые боли в эпигастрии непостоянного характера без иррадиации у 20 (35,7%), однократную рвоту у 17 (30,4%), повышение темпе- ратуры тела у 23 (41,4%), а также наличие тахикардии у 34 (60,7%) пациентов.

По данным лабораторных исследований у 28 (50,0%) пациентов отме- чалось повышение уровня содержания амилазы крови, лейкоцитоз у 22 (39,3%), повышение показателей цифр креатинина, мочевины, сахара крови у 24 (42,9%) больных. Превышение нормальных цифр билирубина в данной группе иссле- дуемых пациентов было отмечено у 14 (25%) пациентов, увеличение СОЭ у 28 (50%). При сопоставлении этих данных с основными клиническими и лабора- торными проявлениями острого панкреатита еще у 14 (25%) пациентов можно было заподозрить наличие патологии со стороны органов гепатопанкреато- дуоденальной зоны. У 28 (50%) больных с учетом полученных результатов клинико-лаборатоных исследований установить диагноз «острый панкреатит» не представлялось возможным.

При изучении протоколов вскрытий 56 умерших больных отмечается преобладание сердечно-сосудистой патологии. У 38 (67,9%) больных при аутопсии сопутствующим диагнозом выставлен обширный общий атеросклероз сосудов аорты, венечных и мозговых сосудов. Хроническая ишемическая болезнь сердца установлена у 7 (12,5%) больных.

На секции у 28 (50%) больных патологоанатомами выставлен диагноз геморрагический панкреатит, жировой у 15 (26,8%), смешанный у 12 (21,4%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Патоморфологические изменения в поджелудочной железе

при остром панкреатите

Вид панкреатита

Число больных

%

Геморрагический

28

50,0

Жировой

15

26,8

Смешанный

12

21,4

Реактивный

1

1,8

Всего

56

100%

Атипичному течению заболевания при жизни соответствовала и патологоанатомическая картина – у подавляющего большинства больных отсутствовала клиническая картина перитонита, поджелудочная железа не была увеличена в размерах, геморрагические некрозы носили мелкоочаговый ха- рактер, парапанкреатическая клетчатка в воспалительный процесс не была вовлечена, панкреатический выпот в свободной брюшной полости отсутствовал во всех наблюдениях и лишь у 7 (12,5%) больных он был отмечен в сальни- ковой сумке в незначительном объеме. По локализации и объему поражения поджелудочной железы отмечено преобладание тотального у 20 (35,7%) и суб- тотального у 15 (26,8%) больных.

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности клиническая картина острого панкреатита протекает атипично. Этому способствует ареактивность у подавляющего числа больных. Атипичность клинической картины проявляется, прежде всего, в характере болевых ощущений, слабости выраженности диспеп- сических явлений заболевания и пареза кишечника, отсутствии температурной реакции. Трудности в диагностике объясняются также незначительными откло- нениями от нормы клинических и биохимических показателей крови, что не всегда характерно для острого панкреатита.

В зависимости от возраста 158 больных были разделены на 2 группы. Пациенты от 61 до 74 лет (средний возраст 67,7±,3,2 года) составили контрольную группу 69 (43,7%), а больные от 75 лет и старше (средний возраст 79,5±4,7 года) – основную 89 (56,3%). Основные признаки в виде болевого синдрома, слабости, тошноты, многократной рвоты, не приносящей облегчения и других клини- ческих проявлений острого панкреатита заставляли большинство больных в обеих исследуемых группах госпитализироваться в первые 48 часов от начала заболевания (р > 0,05). В сроки более 48 часов от начала заболевания, как в основной – 14 (15,7%) больных, так и в контрольной группе – 8 (11,6%) больных, также не отмечалось существенных различий (р > 0,05).

При анализе клинической картины острого панкреатита у 158 больных выявлялась атипичностью течения заболевания, в виде не выраженного веду- щего болевого симптома (табл. 2). Лишь у 75 (47,5%) больных отмечен внезап- ный приступ резкой боли в эпигастральной области. По характеру боль была опоясывающая без какой-либо иррадиации. Диспепсические явления, наличие тошноты, многократной изнуряющей рвоты, не приносящей облегчения, отме- чали лишь у 70 (44,3%) больных. В остальных случаях данный симптом отсутствовал. У всех больных наряду с болевым синдромом, рвотой отмечались признаки психомоторного возбуждения.

Таблица 2

Частота основных клинических проявлений острого панкреатита

у больных пожилого и старческого возраста.

Клинические проявления

Число больных (n-158)

(%)

Боль

75

47,47

Рвота, тошнота

70

44,30

Парез кишечника

38

24,05

Повышение t тела

46

29,11

Тахикардия

36

22,78

При изучении основных клинических проявлений ОП (парез кишечника, повышение температуры), в основной и контрольной группах – существенных различий не имели (р > 0,05).

Однако жалобы на боли в основной группе зафиксированы у 36 (40,5%) и 39 (56,5%) больных контрольной группы (р < 0,05). Наличие диспепсических явлений практически в 2 раза встречались чаще в основной группе, чем в контрольной (60,9% и 31,5% соответственно, р < 0,05).

По данным объективного обследования, общее состояние у 107 (67,72%) больных с острым панкреатитом, оценивалось как удовлетворительное или относительно удовлетворительное, что соответствовало срокам заболевания, когда проявления панкреатогенной эндогенной интоксикации еще не были ярко выражены. Общее состояние 33 (37%) больных основной группы с ОП при поступлении расценивалось как среднетяжелое, что было достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Гемодинамические показатели у больных пожилого и старческого возраста обеих групп были относительно ста- бильными, высокие цифры артериального давления (выше 140 мм рт. ст.) отме- чены у 37 (41,6%) больных основной и 29 (42,03%) контрольной группы (р > 0,05). Местная симптоматика ОП в обеих группах была одинаковой (р > 0,05), однако клиническая картина острого холецистопанкреатита в основной группе встречалась в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Во время осмотра живота вздутие отмечалось у 38 (24,05%) больных, что проявлялось тимпанитом при перкуссии над эпигастральной областью из-за раздутой поперечной ободочной кишки. При головчатых формах острого панкреатита пальпация живота в эпигастральной области была болезненна, а при хвостовых формах и в левом реберно-позвоночном углу.

При лабораторном обследовании крови повышение уровня гемоглобина (160 г/л) у больных основной группы – 9 (10,1%) больных встречалось в два раза чаще (р < 0,05), чем у больных контрольной группы – 14 (20,3%). В основной группе повышение уровня лейкоцитов выше нормы отмечены у 46 (51,7%) больных, в контрольной группе у 19 (27,5%), что имеет достоверно значимое различие (р < 0,05). При сравнении биохимических исследований крови у 29 (32%) больных основной группы показатели билирубина достоверно превышали показатели нормы, в свою очередь в контрольной группе у 23 (33%). Показатели амилазы крови в контрольной группе у 15 (21,7%) больных были достоверно ниже, чем в основной у 33 (37,1%) больных (р < 0,05).

Таким образом, стертость клинической симптоматики, наличие тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологии не позволяют своевременно диаг- ностировать острый панкреатит в 53% случаев у пациентов пожилого и стар- ческого возраста стандартными методами лабораторных исследований.

При изучении полученных данных ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» 158 больных пожилого и старческого возраста у 34 (21,52%) определялись диффузные изменения контуров поджелудочной железы, кото- рые могли соответствовать как возрастным изменениям в органе, так и приз- накам острого панкреатита. При умеренном или значительно выраженном отеке, за счет изменения соотношения эхогенности железы и окружающих тканей лишь по мере нараста­ния отека становились нечеткими у 13 (8,2%), у 7 (4,4%) – отмечалось увеличение размеров, частичное или то­тальное.

Снижение эхогенности поджелудочной железы с отечной формой острого панкреатита отмечено у 49 (31,01%) больных, наличие выпота в брюшной полости, сальниковой сумке в различном количестве визуализировалось у 6 (3,8%). Отмечено, что частота выявления этих признаков чаще всего зависела от времени прошедшего от на­чала заболевания и в большинстве случаев имела обратимый характер.

Трудности визуализации поджелудочной железы и прилежащих структур из-за выраженного метеоризма, наличия большого количества содержимого в желудке отмечены у 23 (14,6%) больных.

В то же время, у 3 (1,9%) больных при выраженном отеке отмечалось от­сутствие структуры паренхимы и визуализировалось «пятно» пониженной эхогенности.

УЗИ признаки острого панкреатита в основной группе выявлены у 40 ( 44,9%) больных, в контрольной группе у 31 (44,93%), и не имели достоверных различий (р > 0,05). Таким образом, данный вид обследования является инфор- мативным лишь в 45% случаев. В связи, с чем 65 пациентам в дальнейшем было выполнено комплексное ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

При помощи ультразвукового дуплексного картирования у 65 больных пожилого и старческого возраста выполнено изучение кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и мелких сосудов подже- лудочной железы с использованием энергетической, цветовой и импульсно-волновой допплерографии. Качество эхографической картины основных сосу- дистых структур подлежащих допплерографии, зависело от степени выражен- ности отека, его распространения на окружающие ткани и развития пареза ки- шечника.

Отчетливое усиление рисунка кровотока при цветовой допплерографии выявлено у 40 (61,54%) больных, что соответствовало отечной форме острого панкреатита. К слабовыраженным признакам были отнесены цветовые сигналы, встречающиеся не чаще 3-4. Цветовая и энергетическая допплерография при исследовании сосудистого кровотока в головке поджелудочной железы имела информативность в 65% случаев.

Результаты комплексного ультразвукового исследования в цветовом и им- пульсно-волновом режимах, количественных показателей допплеровских кривых представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели кровотока в магистральных артериях

поджелудочной железы при остром панкреатите (n-65)

Исследуемые сосуды

Показатели кровотока

Значения

Vmax*

(м / с)

Vmin*

(м / с)

PI**

RI**

Чревный ствол

Среднее (М)

1,54

0,38

1,76

0,76

Ошибка средней (М)

0,009

0,003

0,024

0,03

Среднее (М)±2

1,54 ±0,18

0,38±0,08

1,76±0,34

0,76±0,07

Общая печеночная

артерия

Среднее (М)

1,35

0,35

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»