WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

СУББОТИН

Александр Александрович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО

«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Глушков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___»______ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан « ___ » ______ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечено увеличение часто- ты возникновения острого панкреатита как основного заболевания и как ослож- нения после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоде- нальной области (Лупальцов В.И., 1988; Филин В.И. и др., 1994; Савельев В.С. и др., 2008; Fogel E.L., Sherman S., 2003).

Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интен- сивной терапии, летальность при остром панкреатите колеблется от 1,5% до 86%, достигая 98% при молниеносной форме (Савельев В.С. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Гостищев В.К. и др., 2003).

У больных пожилого и старческого возраста со стойкой артериальной гипертензией, ишемической болезнью возможно развитие панкреатита ишеми- ческого происхождения. Ишемический и послеоперационный панкреатиты наиболее опасны для жизни, летальность при них достигает 35% и более (Толстой А.Д. и др., 1999).

При посмертных исследованиях больных умерших от различных заболе- ваний терапевтического и хирургического профиля, нередко выявляются отеки поджелудочной железы, кровоизлияния в ткань органа, признаки жирового и паренхиматозного некроза (Костюченко А.Л. и др., 2000). Авторы полагают, что прижизненное распознавание осложнений со стороны поджелудочной железы способно предотвратить или отдалить смерть от основного заболевания (Затевахин И.И. и др., 2002, Buter A. et al., 2002). Однако скудная клиническая симптоматика заболевания в условиях полиморбидности не позволяет своевре- менно установить правильный диагноз.

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области инструментальных методов исследования, диагностика острого панкреатита остается актуальной проблемой, требующей дальнейшего изуче- ния, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Багненко С.Ф. и др., 2004; Савельев В.С. и др., 2004; Munoz A., Katerndachl D.A., 2000).

Оперативные вмешательства, через традиционный лапаротомный доступ, при остром панкреатите в старшей возрастной группе сопровождаются высо- ким уровнем послеоперационной летальности (до 70%). Поэтому выбор мало- инвазивных, но эффективных оперативных методов лечения острого панкреати- та является перспективным направлением (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Гера И.Ж., Шугаев А.И., 2007).

В связи с этим возникает необходимость совершенствования методов своевременного и точного распознавания острого панкреатита у больных пожи- лого и старческого возраста, а также разработки наиболее эффективных спосо- бов их лечения.

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности патоморфологических изменений поджелудочной железы при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста.
  2. Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.
  3. Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.
  4. Определить возможности малоинвазивных (эндовидеохирургических и минилапаротомных) хирургических вмешательств в диагностике и лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с учетом полиморбизма. В результа- те чего, установлена эффективность комплексного ультразвукового исследо- вания острого панкреатита. Сформулированы показания и противопоказания для проведения эндовидеохирургических и минилапаротомных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость выполнения комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста, учитывая атипичное течение и стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита. Применение малоинвазивных оперативных вме- шательств (эндовидеохирургические, минилапаротомные) у больных пожи- лого и старческого возраста, при различных формах острого панкреатита позво- ляют установить правильный диагноз, оценить степень деструкции подже- лудочной железы, выполнить необходимый объем лечебных манипуляций и снизить летальность.

Положения, выносимые на защиту

  1. У больных пожилого и старческого возраста, острый панкреатит в усло- виях полиморбидности, в 53% случаев протекает атипично, без ярко выра- женной клинической симптоматики.
  2. По данным аутопсии, в 50% случаев у больных пожилого и старческого возраста, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруживаются изменения в поджелудочной железе характерные для острого панкреатита в виде секвестрации и геморрагических кровоизлияний.
  3. Традиционные неинвазивные методы инструментального и лаборатор- ного исследований, позволяют установить острый панкреатит у больных по- жилого и старческого возраста лишь в 47% случаев.
  4. Комплексная ультразвуковая диагностика путем применения цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии, расширяет воз- можности диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старчес- кого возраста, протекающего без клинических проявлений, и позволяет в 65% случаев установить правильный диагноз.

Личное участие автора в проведении исследований

Автором диссертационного исследования выполнено осуществление набо- ра больных в основную и контрольную группы, проведение клинического обследования и инструментальных диагностических мероприятий, личное участие в проведении оперативных вмешательств, систематизации и статисти- ческой обработке данных, полученных в ходе исследования.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Госпитале для ветеранов войн (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007); на заседании Проблемной комиссии “Хирургия и сопутствующие заболевания” хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 14 ноября 2008 г. протокол № 9.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии после- дипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов Войн».

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 48 таблиц и 32 рисунка. Указатель литературы включает в себя 137 отечественных и 84 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В диссертационной работе проведен анализ обследования и лечения 214 больных с диагнозом острый панкреатит, находившихся на лечении в Госпитале для ветеранов войн (начальник – засл. врач РФ Е.М. Агеенко). Возраст больных от 61 до 92 лет (средний возраст 73,4±4,9 года), в группе обследуемых было 118 (55,14%) женщин и 96 (44,86%) мужчин. Собственные наблюдения составили 158 (73,8%) больных (2005-2007 гг.). В зависимости от возраста 158 больных были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты от 61 до 74 лет (средний возраст 67,7±,3,2 года) составили контрольную группу 69 (43,67%), основную – 89(56,33%) больных от 75 лет и старше (средний возраст 79,5±4,7 года). Ретроспективно проанализировано 56 (26,2%) историй болезни умерших больных (средний возраст 72,1±2,2 года) от острого панкреатита и сердечно-сосудистой патологии, у которых проводилось изучение клинической симптоматики, данных инструментальных, лабораторных исследований и результатов аутопсии (1996-2006 гг.).

Исследованы и проанализированы общие и местные клинические проявления острого панкреатита в различных фазах его развития. Выявлены пациенты с выра- женной и стертой клинической симптоматикой. У всех больных изучали показатели общеклинических анализов крови, мочи, биохимических анализов крови (активность амилазы, уровень содержания сахара, билирубина, аминотрансфераз, мочевины, об- щего белка, фибриногена и др.).

Всем пациентам выполняли электрокардиографию и фиброгастродуоде- носкопию по общепринятым методикам. При выполнении ФГДС оценивали характер изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие сдавления увеличенной поджелудочной железы. К проведению компьютерной томогра- фии прибегали при недостаточной информативности УЗИ у 20(12,66%) больных.

Рентгено-лучевые методы обследования больных включали в себя рентге- нографию органов брюшной полости и легких. Всем пациентам (n-158) выполняли УЗИ органов брюшной полости по стандартной методике (не менее 2 – контрольных исследований). При этом 65 пациентам выполнили, дуплексное сканирование перифе- рического и магистрального кровотока поджелудочной железы, цветовое, энергети- ческое и импульсно-волновое допплеровское картирование внутрисосудистого кро- вотока, что позволяло наиболее точно определять диаметр периферических сосудов.

Исследование 65 пациентов проводилось на ультразвуковом диагности- ческом приборе фирмы «Toshiba M.S.» (Япония) – SSH-140 A/G Super HG. Режимы цветового исследования использовали для выявления и оценки рас­положения магистральных сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, и для оценки со- стояния органного кровотока в паренхиме железы. Для иссле­дования магистральных сосудов использована стандартная шкала диапазона скоростей – от 0 до ± 1,5 м/с, PRF (частота повторения импульса) – от 3,5 до 7 kHz. Исследовали просветы – в чревном стволе, общей печеночной артерии, селезе­ночной артерии, верхней брыжеечной артерии, воротной вене, селезеночной ве­не, верхней брыжеечной вене. В процессе исследования оценивалось располо­жение сосуда, направление и характер (лами- нарность, турбулентность, локаль­ное ускорение или замедление) кровотока, наличие или отсутствие дислокации, тромбоза, сдавления сосудов, а также их взаимо- отношение с поджелудочной железой и окружающими тканями с дальнейшим использованием импульсно-волновой допплерографии для расчета гемодинамических показателей. Так же в оценке состояния органного кровотока в паренхиме поджелу- дочной железы использовалась стандартная шкала диапазона скоростей. При которой выявлялись и оцени­вались: в головке железы – a.gastroduodenalis и ее ветви и анастомозы с ветвями а. mesenterica superior (поверхностные передние и глубокие задние панкреатические аркады), в шейке и теле железы – а. pancreatica dorsalis, а. pancreatica magna и а. pancreatica inferior, в хвосте железы – погра­ничная артерия и а. pancreatica caudalis, а также мельчайшие паренхиматозные ветви указанных артерий.

Цветовая шкала имела стандартные установки для исследования соот­ветствующих типов сосудов по скорости и частоте повторения импульсов. Оттенки цвета выбирались произвольно, исходя из особенностей визуализации у конкретного пациента.

Результаты малоинвазивного оперативного лечения острого деструктивного панкреатита с использованием набора инструментов хирургических для операций на органах брюшной полости из малых разрезов "Мини-ассистент" (Прудков М.И.) фирмы «Лига» 7 были изучены у 15, и эндовидеохирургического оперативного лечения у 18 больных с использованием лапароскопа немецкой фирмы «DUFNER» с торцевым (90 градусов) и скошенным (130 градусов) расположением линз. Лапароскоп снабжен аудио и видеозаписывающей системой фирмы «SONY» с необходимым набором инструментов.

Для определения тяжести острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в работе использовали развернутую систему прогнози- рования В.Б. Краснорогова (1998) и сокращенную А.Д. Толстого (2002).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере. Для сравнения показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными, если вероятность (p) была меньше 0,05. Для расчета частоты выявляемых изменений применялся критерий Фишера и (Реброва О.Ю., 2004; Lang T.A., Secic M., 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»