WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Так у 10 пациентов (9%) основной группы толщина стенки желчного пузыря была более 5мм, что было интерпретировано как явления острого холецистита; в 37 наблюдениях (33,6%) было выявлено утолщение стенки желчного пузыря от 2 до 5мм (у 28 пациентов на фоне ЖКБ и у 9 без наличия конкрементов желчного пузыря). У больных контрольной группы отечно-воспалительные изменения стенки желчного пузыря с утолщением стенки более 5 мм были выявлены у двоих больных (1,9%), уплотнение стенок от 2 до 5 мм наблюдалось у 33 пациентов (31,7%); при этом только у одного больного (0,9%) без ЖКБ. Данные наблюдения свидетельствовали о наличии воспалительных явлений в стенке желчного пузыря, как вследствие присоединения бактериального компонента, так и о вирусной природе имеющихся изменений. Ультразвуковые признаки хронического холецистита у больных ВГ описаны в литературе и проявляются утолщением контуров стенки желчного пузыря, ее слоистостью, деформацией (Мирошниченко И.В., 1991; Митьков В.В., 2000; Свистунов Н.Н., 2003).

Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено, что наличие ВГ значительно отягощает течение МЖ злокачественного генеза. Механизм отягощения реализуется за счет более затяжного характера холестаза, инфекционных осложнений в виде длительно некупирующегося холангита, печеночной недостаточности с проявлениями геморрагического синдрома, кровотечениями различного генеза. На течение МЖ злокачественного генеза влияет также и стадия ВГ. Так, наличие цирротической перестройки печени значительно усугубляет течение послеоперационного периода как за счет явлений длительно некупирующегося гнойного холангита, так и тяжелой прогрессирующей ПН.

Наличие у больных МЖ является показанием к желчеотводящему оперативному вмешательству (Хачатрян Р.Г. и соавт., 1994). Желчеотводящие оперативные вмешательства были выполнены в 98 (89%) случаях среди пациентов основной группы и в 92 (88,4%) случаях в контрольной группе (р>0,05). Малоинвазивные декомпрессионные вмешательства (чрескожная чреспеченочная холангиография с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных путей и лапароскопическая холецистостомия) были выполнены в основной группе у 24 больных (24,4%), в контрольной группе в 6 случаях (8,8%) (табл.3). Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию желчестаза, были осуществлены путем традиционного доступа в 74 случаях (75,6%) среди пациентов основной группы и в 84 наблюдениях (91,2%) в контрольной группе. При выборе способа декомпрессии желчевыводящих путей у больных основной группы предпочтение отдавалось малоинвазивным вмешательствам вследствие тяжести состояния данной категории больных.

Таблица 3

Оперативные вмешательства, выполненные на первом этапе у больных механической желтухой злокачественного генеза

Желчеотводящие оперативные вмешательства

Кол-во больных с сопутствующим вирусным гепатитом

(n=98)

Кол-во больных без сопутствующего вирусного гепатита

(n=92)

Чрескожная чреспеченочная холангиография с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных путей

20(20,4%)

4(4,3%)

Лапароскопическая холецистостомия.

4(4%)

2(2,1%)

Лапаротомия. Холецистостомия.

12(12,2%)

6(6,5%)

Лапаротомия. Транспеченочное дренирование желчных протоков.

2(2%)

6(6,5%)

Лапаротомия.

Наружное дренирование желчных путей.

18(18,3%)

8(8,6%)

Холедохоеюноанастомоз

4( 4%)

12(13%)

Холедоходуоденоанастомоз

4( 4% )

4(4,3%)

Эндоскопическая папилосфинктеротомия

0

2(2,1%)

Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну

34(34,6%)

48( 52,1%)

Послеоперационный период больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ в большинстве случаев (61,2%) протекал с осложнениями, такими как тяжелая степень печеночной недостаточности (22,4%), длительно некупирующийся гнойный холангит (36,7%), желудочно-кишечное кровотечение (10,2%), почечная недостаточность (8,1%), пневмония (1%).

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода являлся длительно некупирующийся гнойный холангит, явления которого наблюдались достоверно чаще среди пациентов основной группы: в 36 (36,7%) наблюдениях основной группы и в 22 (23,9%) случаях в контрольной (р<0,05). Одним из самых грозных осложнений послеоперационного периода у больных МЖ злокачественного генеза являлась печеночная недостаточность. Так в основной группе на 5-е сутки послеоперационного периода доля больных с тяжелой степенью ПН достоверно превосходила аналогичную в контрольной группе (22,4% и 10,8% соответственно) (р<0,05). Это было обусловлено уже имеющимися к моменту развития МЖ функциональными и морфологическими изменениями печени. Эпизоды желудочно-кишечного кровотечения, возникшие на фоне острых эрозий и язв, достоверно чаще осложняли течение заболевания в основной группе: 10 и 2 наблюдений соответственно (р<0,05). Послеоперационная летальность в основной группе составила 25,4% (28 умерших), в контрольной - 11,5% (12 умерших) (р<0,05).

На основании анализа результатов диагностики и лечения МЖ злокачественного генеза у больных ВГ был разработан лечебно-диагностический алгоритм, основанный на активной дифференцированной лечебно-диагностической тактике по верификации и коррекции МЖ в зависимости от наличия ВГ и степени ПН (рис.2).

Согласно предложенному алгоритму больным с синдромом холестаза при поступлении наряду с общеклиническими методами исследования выполнялось УЗИ органов брюшной полости, исследование крови на наличие маркеров ВГ. В случае наличия по результатам УЗИ признаков билиарной гипертензии пациенты осматривались хирургом и, независимо от результатов серологического исследования, переводились в хирургическое отделение, где в зависимости от степени тяжести ПН, проводилась предоперационная подготовка и решался вопрос о выборе метода декомпрессионной операции. Учитывая выявленные нарушения гомеостаза и наличие часто возникающих осложнений, больным МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ при тяжелой степени ПН в консервативную предоперационную подготовку включалась коррекция нарушений гемостаза, электролитных нарушений, антибиотикотерапия, гепатопротекторы, препараты направленные на нормализацию микробиоциноза желудочно-кишечного тракта. С целью декомпрессии желчевыводящих путей у больных основной группы с тяжелой и средней степенью ПН предпочтение отдавалось малоинвазивным оперативным вмешательствам. Для больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ с легкой степенью ПН предоперационная подготовка включала традиционный спектр мер, направленных на купирование ПН, а выполнение желчеотводящих оперативных пособий допускалось выполнением традиционных хирургических вмешательств. При наличии у больных МЖ злокачественно генеза цирротической стадии ВГ ведение пациентов проводилось согласно схеме, предложенной для ведения больных с тяжелой степенью ПН.

Наиболее сложной в диагностическом плане являлась группа больных с МЖ на фоне ВГ, когда в результате фиброза печеночной паренхимы не наступало выраженного расширения внутрипеченочных желчных протоков в ответ на билиарную гипертензию. Поэтому при появлении (сохранении на фоне лечения) у этих больных болей в правом подреберье, эпизодов гипертермии и ознобов, нарастании ПН на фоне консервативной терапии больным выполнялось повторное многократное выполнение УЗИ брюшной полости для исключения МЖ.

При наличии сомнительных оценок в степени дилатации желчных протоков и невозможности исключить наличие билиарной гипертензии больные были обследованы с применением всего спектра диагностических возможностей: компьютерной томографии (КТ), магнито-резонансной томографии (МРТ) и т.д. Это позволяло не только установить факт механической обструкции желчных протоков, но и выяснить его причину, избрать оптимальную хирургическую тактику.

Применение предложенного алгоритма позволило снизить частоту прогрессирования печеночной недостаточности у больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ.

В ходе исследования было установлено, что частота тяжелой степени печеночной недостаточности к моменту операции у больных проспективной группы составила 10%, по сравнению с показателями у больных ретроспективной группы (22,4%); геморрагический синдром с клиническими проявлениями в виде кровотечений различного генеза встречался в проспективной группе в одном наблюдении (5%), в ретроспективной у 10 больных (10,2%) и клиника затяжного, длительно некупирующегося гнойного холангита в послеоперационном периоде наблюдалась у 3 больных проспективной группы (15%) и 36 пациентов ретроспективной (32,7%). Послеоперационная летальность у пациентов проспективной группы снизилась с 25% до 11,1%.

Практическое использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило снизить полсеоперационную летальность в основной группе исследования с 25% до 11%, а число осложнений с 60% до 20%.

Больные с холестазом


УЗИ органов брюшной полости, кровь на HbsAg, анти HBcorAg общ, анти-HCV, анти-HAV

УЗ-признаки билиарной гипертензии, злокачественного генеза.

Маркеры ВГ отрицательные

УЗ-признаки билиарной гипертензии злокачественного генеза. Маркеры ВГ положительные

Отсутствие

УЗ-признаков

билиарной

гипертензии.

Маркеры ВГ положительные

Лечение в условиях инфекционного отделения.

Цирротическая стадия вирусного гепатита








Усугубление состояния, признаки холангита, нарастание ПН

Серологические исследования крови, HBeAg, анти- HBcorAg IgM, IgG, ПЦР.


Ведение больных в зависимости от степени тяжести ПН

УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография.

Активная консерва-тивная терапия

Традици-онная предопера-ционная подготовка в течении

7-10 дней

Традици-онная предопера-ционная подготовка в течении

7-10 дней

Подтверждение ВГ




Тяжелая степень

тяжести ПН

Средняя степень

тяжести ПН

Легкая степень

тяжести ПН

Лечение и дообследование в условиях инфекционного стационара


Появление признаков билиарной гипертензии

Отсутствие признаков билиарной гипертензии

Выполнение желчеотводящих оперативных пособий малоинвазивными методами

Возможно выполнение желчеотводящих оперативных пособий традиционным способом

Оперативное лечение

Рис. 2 Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с синдромом холестаза.

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»