WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Больные проспективной и ретроспективной группы были сопоставимы по полу и возрасту. Так, средний возраст больных МЖ злокачественного генеза, находящихся в группе проспективного наблюдения составил 58,4±9,7 лет; в ретроспективной - 60,8±10,7 лет, при р>0,05. Мужчин среди пациентов ретроспективной группы было 58 (52,7%), среди пациентов проспективной группы 16 (66,7%) (при р>0,05).

В ходе проведенного исследования выполнялся статистический анализ и сравнение частоты сочетаний различных видов ВГ и опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, частоты и характера осложнений периоперационного периода, результатов лечения, динамики изменений лабораторных показателей, особенностей клинического течения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением для каждого показателя средней величины, стандартного отклонения, медианы, 25-го и 75-го процентилей. Сравнительный анализ переменных проводился с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (т.к. не для всех сравниваемых переменных результаты предшествующей проверки на нормальность позволяли использовать параметрические методы статистики). Для расчетов и оформления статистического материала был использован персональный компьютер Rover book Partner RT6 и пакет прикладных программ MS Excel 5.0ТМ и Statistica 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее частой причиной МЖ злокачественного генеза в исследуемых группах являлась опухоль головки поджелудочной железы (в основной группе 56,3%, контрольной - 67,3%). На втором месте по частоте в основной группе оказались случаи опухолевого поражения желчных протоков в области ворот печени (14,5%), а в контрольной группе - рак желчного пузыря (15,3%). На третьем месте по частоте встречаемости в основной и контрольной группах были опухоли средней и нижней трети холедоха (10,9% и 7,6%, соответственно). Более высокая частота опухолевого поражения проксимальных отделов желчных протоков вероятнее связана с наличием тесной анатомо-физиологической связи печеночной ткани и желчевыводящих путей, вследствие чего активный воспалительный процесс в паренхиме органа неминуемо отражался на желчевыводящей системе.

При анализе эпидемиологической характеристики частоты встречаемости различных форм ВГ отмечалась большая частота неверифицированных форм сопутствующего ВГ среди больных МЖ злокачественного генеза (16,4%) по сравнению с заболеваемостью данной формой ВГ в целом по г.Санкт-Петербургу (до 3 % по данным А.Г. Рахмановой, 2006). Такое различие могло быть объяснено ограниченным временем для диагностики и точной верификации формы гепатита при установленной механической обструкции.

Больные основной группы на момент поступления более часто предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, чувство озноба с эпизодами повышения температуры тела в сравнении с пациентами контрольной группы (табл.1). Данные проявления укладывались в клиническую картину холангита, более тяжелые формы которого чаще отмечались у больных с сочетанием МЖ злокачественного генеза и ВГ, что объясняется наличием уже существующей патологии желчных путей при ВГ в виде дискинезии, хронического воспаления (Banner B.F. et al., 1996; Goldin R.D. et al., 1996; Fillipowicz E.A. еt al., 2005).

При анализе сроков появления жалоб у больных МЖ злокачественного генеза выявлено, что у пациентов с сопутствующим ВГ отмечаются более длительные сроки от появления первых жалоб до возникновения желтухи.

Таблица 1

Жалобы больных механической желтухой злокачественного генеза на момент поступления в стационар.

Жалобы на момент поступления

Кол-во больных основной группы (n=110)

Кол-во больных контрольной группы (n=104)

Слабость

62 (56,3%)

56 (53,8%)

Диспепсия

88(80%)

72(69,2%)

Боли в эпигастрии

56(50,9%)*

38(36,5%)*

Боли в правом подреберье

48(43,6%)

40(38,4%)

Боли в спине

14(12,7%)

6(5,7%)

Озноб

40(36,3%)*

20(19,2%)*

Кожный зуд

34(30,9%)

28(26,9%)

Снижение массы тела

18(16,3%)

16(15,4%)

* - различия статистически достоверны при р<0,05

В основной группе сроки появления жалоб составили от 4 суток до 270 суток (медиана - 8 суток) и в контрольной группе от 3 до 51 суток (медиана - 3 суток) (р<0,05). При этом первыми вестниками заболевания являются признаки астеновегетативного синдрома, проявляющиеся в виде немотивированной резкой слабости, недомогания, снижения работоспособности.

При анализе изменений степени ПН от момента поступления до момента операции было выявлено, что за время нахождения больных анализируемых групп в стационаре степень тяжести ПН менялась с тенденцией к утяжелению, несмотря на проводимую дезинтоксикационную терапию (табл. 2). В момент поступления больных в стационар доля пациентов основной группы, имеющих тяжелую степень ПН (34,5%), достоверно превышала соответствующую долю пациентов контрольной группы (15,4%) (при р<0,05). Подобное соотношение больных исследуемых групп, имеющих тяжелую степень ПН, сохранялось и к моменту оперативного вмешательства (67,3% в основной и 47,8% в контрольной при р<0,05) и в послеоперационном периоде (22,5% и 9,7%, соответственно, при р<0,05).

При исследовании изменений лабораторных показателей были получены следующие результаты. На этапе поступления у больных основной группы уровень тимоловой пробы был более высоким (медиана= 4,7МЕ; 25-ый процентиль = 1,9 МЕ; 75-ый процентиль=5,8 МЕ) в сравнении с показателями у пациентов контрольной, где медиана равнялась 2,2 МЕ (25-ый процентиль 1,5МЕ; 75-ый процентиль 2,8 МЕ) при р<0,05.

Таблица 2

Динамика изменений степени печеночной недостаточности у больных механической желтухой злокачественного генеза

Кол-во больных основной группы

(n=110)

Кол-во больных контрольной группы

(n=104)

Степень тяжести печеночной недостаточ-ности

Этап поступления

К моменту операции

В послеопе-рацион-ном

периоде

Этап поступления

К моменту операции

В послеопе-рационном периоде

Легкая

34

(31,0%)

2

(2,1%)

0

36 (34,6%)

6

(6,5%)

0

Средняя

38

(34,5%)*

30

(30,6%)*

76

(77,5%)*

52

(50%)*

42 (45,7%)*

83

(90,3%)*

Тяжелая

38

(34,5%)*

66

(67,3%)*

22

(22,5%)*

16 (15,4%)*

44 (47,8%)*

9

(9,7%)*

* - различия статистически достоверны при р<0,05

Кроме того, были выявлены признаки нарушения белково-синтетической функции печени. У больных основной группы уровень протромбинового индекса (ПТИ) к моменту поступления составлял 76% (25-ый процентиль 67%; 75-ый процентиль 91%) в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых ПТИ к моменту поступления составлял 85,5 % (25-ый процентиль - 76,5%; 75-ый процентиль - 94,5%). При увеличении сроков МЖ кроме сниженных показателей ПТИ присоединялись явления диспротеинемиии, которая проявлялась в увеличении относительного количества -глобулинов (до 24,3±6,2% и 16,3±1,8, соответственно, при р<0,05). Данные изменения протеинограммы, объясняются срывом адаптационных механизмом у больных МЖ длительных сроков при сопутствующем ВГ.

На фоне проводимой консервативной терапии, являющейся и предоперационной подготовкой, имело место нарастание гипербилирубинемии. При этом в основной группе к моменту операции медиана уровня билирубина сыворотки крови равнялась 288,0 мкмоль/л (25-ый процентиль =207 мкмоль/л; 75-ый процентиль =347,7 мкмоль/л) и 225,15 мкмоль/л (25-ый процентиль =160 мкмоль/л; 75-ый процентиль =285,8 мкмоль/л) в контрольной при р<0,05. Полученные данные указывают на низкую эффективность консервативной терапии у больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ, в ходе проведения которой снижения уровня билирубина не происходило, а отмечалось нарастание последнего. Неэффективность проводимой консервативной терапии являлась показанием к оперативному лечению. Предоперационная подготовка приводила к снижению исходно высокого уровня лейкоцитов сыворотки крови у больных основной группы, в контрольной группе соответствующие значения менялись незначительно.

У пациентов основной группы, несмотря на выполненную декомпрессию желчных путей, был выявлен затяжной характер холестаза. Так, в 1 – 9-е сутки послеоперационного периода сохранялись достоверно более высокие значения уровня билирубина у больных основной группы (рис. 1).

Рис.1 Динамика изменения уровня билирубина у больных механической желтухой злокачественного генеза.

Полученные результаты свидетельствовали как о снижении адаптационных возможностей печени у данной категории больных, так и о возможной активации воспалительного процесса в печени в ответ на операционную травму и, как следствие, присоединении внутрипеченочного холестаза. Вследствие описанных изменений нарушается не только выведение билирубина из гепатоцитов, но и все звенья пигментного и других видов обмена.

Важную роль в прогнозе течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ имела стадия ВГ. Были исследованы изменения лабораторных показателей больных МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ. В ходе проведенного исследования были выявлены нарушения белково-синтетической функции печени и большая выраженность системной воспалительной реакции у больных МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ. В послеоперационном периоде был констатирован более затяжной характер холестаза. При этом нормализации уровня билирубина у больных основной группы с цирротической стадией ВГ к 11-м суткам не происходило.

Для верификации причины холестаза всем больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Сроки выполнения УЗИ от момента поступления составили:

  • в основной группе - медиана - 3 суток (25-ый процентиль равнялся 1суткам; 75-ый процентиль 7,75 суткам);
  • в контрольной группе - медиана - 2 суток (25-ый процентиль равнялся 1 суткам; 75-ый процентиль 4 суткам).

Чувствительность метода УЗИ в выявлении билиарной гипертензии (холангиоэктазии) составила в основной группе 83,7%, в контрольной 96,3%. В 18 случаях среди пациентов основной группы (16,3%) и в 4 наблюдениях в контрольной (3,7%) при первом выполнении УЗИ холангиоэктазии выявлено не было (при р<0,05).

Уплотнение паренхимы печени, которое выявлено у больных с ВГ, обусловливает ригидность желчных протоков к расширению при развитии билиарной гипертензии, что отражается на снижении эффективности УЗИ в выявлении дилатации желчных протоков и приводит к более запоздалой диагностике МЖ. Удлинение сроков диагностики значительно утяжеляло состояние больных. Кроме того, при УЗИ были выявлены признаки холецистита и перихолецистита.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»