WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Сидоров

Родион Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

14.00.27 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009 год

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Государственного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Багненко Сергей Федорович

Доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Защита состоится «___» _________________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г. Н. Горбунов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения больных механической желтухой (МЖ) злокачественного генеза на современном уровне развития медицины сохраняет свою актуальность вследствие того, что число этих пациентов продолжает увеличиваться (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Наиболее частой причиной развития МЖ является рак поджелудочной железы (54 - 72%) (Шубин Б.М., 1973; Лапкин К.В. и соавт., 1991; Давыдов М.И. и соавт., 2002). Причем в Российской Федерации за последние 30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла на 30%, что составило к 2000 г. 8,2 на 100 тыс. населения среди мужчин и 4,1 среди женщин (Давыдов М.И. и соавт., 2002). Несколько реже причиной развития МЖ являются: рак большого дуоденального сосочка (18,3%) (Блохин Н.Н., 1982); опухоли внепеченочных желчных протоков (15%) (Шубин Б.М., 1973); рак желчного пузыря (до 13%)(Алиев М.А. и соавт., 1986); и их частота также имеет тенденцию к увеличению (Лапкин К.В. и соавт., 1991). Результаты хирургического лечения МЖ злокачественного генеза нельзя назвать удовлетворительными из-за большой частоты развития осложнений и сохраняющейся высокой послеоперационной летальности (до 60%) (Борисова Н.А., 1995; Павловский А.В. и соавт., 2006; Lai ECS. et al., 1992; Sikora S.S. et al., 1994; Friedman L.S., 1999).

Наряду с этим повсеместно наблюдается неуклонный рост заболеваемости острым вирусным гепатитом (ВГ), масштабы которого расцениваются большинством исследователей как пандемия (Hasan I., 2005). Параллельно возрастает и число больных с хроническими формами ВГ. По оценкам экспертов ВОЗ в мире к концу 20 века общая численность больных хроническим ВГ «В» превышала один миллиард (Ghendon Y.Z., 1993). По другим данным, число хронически инфицированных ВГ «В» в мире составляет 350 млн. человек (Lee W.M., 1997). Тревожной является и эпидемиологическая ситуация с распространенностью ВГ «С» в мире. Так, число носителей HCV составляет более 500 млн. человек, а процент инфицирования достигает 80% в основных группах риска (Ивашкин В.Т. и соавт., 1994).

Особую категорию составляют пациенты с МЖ, развившейся на фоне ВГ. Тяжесть состояния этих больных обусловлена наличием двух тяжелых конкурирующих заболеваний, протекающих с явлениями тяжелой эндогенной интоксикации и взаимоотягощающим прогрессивным ухудшением функционального состояния печени и гомеостаза в целом (Луговой А.Л., 2004; Shkurba A.V., 1998). При этом наибольшая тяжесть течения заболевания возникает в тех случаях, когда МЖ вызвана злокачественным опухолевым процессом (Хачатрян Р.Г., 1994; Седов А.П., 2000). Пациенты с подобным сочетанием характеризуются более частым возникновением осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью (Луговой А.Л., 2004; Denis Castaing et al., 1983; Tocchi A., 1995; Shkurba A.V., 1998). В доступной литературе нам не удалось найти сведения по статистике сочетания МЖ и ВГ, а также об особенностях течения МЖ при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных ВГ. Поэтому дифференциальная диагностика МЖ и печеночного холестаза из-за общности многих клинических, лабораторных проявлений, а также часто возникающих трудностей трактовки данных ряда инструментальных методов исследования требует своего дальнейшего совершенствования (Свистунов Н.Н., 2003; Земляной В.П. и соавт, 2005).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения исследований и разработки лечебно-диагностических алгоритмов, которые позволят улучшить результаты диагностики и лечения больных МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести статистический анализ частоты сочетания механической желтухи злокачественного генеза и различных форм вирусного гепатита у больных городских стационаров.

2. Установить клинико-лабораторные особенности течения механической желтухи злокачественного генеза у больных с различными формами вирусного гепатита.

3. Изучить возможности инструментальных методов исследования в диагностике механической желтухи злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита.

4. Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику и разработать алгоритм лечения механической желтухи злокачественного генеза в зависимости от формы и стадии вирусного гепатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ частоты сочетания МЖ злокачественного генеза и различных форм ВГ у больных стационаров Санкт-Петербурга. Выявлена более высокая заболеваемость неверифицированными формами ВГ гепатита среди больных МЖ злокачественного генеза, чем в общей популяции. Обнаружена более высокая частота сочетания опухолей проксимальных отделов желчных путей и вирусного гепатита.

Установлена значимо большая частота осложнений послеоперационного периода, который сопровождался развитием наиболее тяжелых форм печеночно-клеточной недостаточности и гнойного холангита.

Выявлен более затяжной характер нормализации лабораторных показателей, отражающих проявления холестатического и цитолитического синдромов.

Получены данные о зависимости течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ от степени выраженности печеночной недостаточности и стадии ВГ. При этом было установлено, что выполнение малоинвазивных желчеотводящих оперативных вмешательств у этой категории больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью гепатаргии, не приводило к статистически достоверному снижению количества осложнений и послеоперационной летальности. В то же время было показано, что выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств больным МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ со средней степенью печеночной недостаточности приводило к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

Применение дискриминантного анализа данных позволило выявить основные прогностические факторы течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ.

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита. Предложен дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости от стадии вирусного гепатита и степени выраженности печеночной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных МЖ злокачественного генеза, в котором отражена активно-избирательная тактика диагностики и лечения больных механической желтухой в зависимости от наличия ВГ, его стадии и степени печеночной недостаточности.

Выделены факторы риска течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ, которые необходимо учитывать при планировании лечебной тактики.

Разработаны практические рекомендации по ведению больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ в городских стационарах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Сопутствующий вирусный гепатит значительно отягощает течение механической желтухи злокачественного генеза. Механизм отягощения реализуется за счет затяжного характера холестаза, развитием длительно некупирующегося холангита, печеночно-клеточной недостаточности и проявлений геморрагического синдрома.
  2. Механическая желтуха злокачественного генеза в сочетании с вирусным гепатитом характеризуется маскированностью клинических и лабораторных проявлений, а также снижением диагностической эффективности ультразвукового исследования. Для более точной инструментальной диагностики билиарной гипертензии следует чаще применять компьютерную и магнито-резонансную томографию.
  3. Определяющим принципом в обследовании и лечении больных механической желтухой злокачественного генеза и ВГ является дифференцированный подход, который основан на учете стадии вирусного гепатита, степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности, а также мониторинга изменений клинико-лабораторных показателей на фоне проводимого комплексного лечения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором проведен анализ лечения больных МЖ злокачественного генеза при сопутствующем ВГ, выполнена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных. Автор принимал участие в лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм предусматривающий дифференцированный подход к диагностике и лечению механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней (11.09.2008); проблемной комиссии СПб МАПО «Хирургия и сопутствующие специальности» (12.09.2008). Результаты исследования доложены на Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб, СПб ГМУ им. И.П. Павлова, 2006), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, СПб МАПО, 2006). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую деятельность хирургического отделения клиники СПб МАПО, инфекционно-хирургического отделения КИБ им. С.П.Боткина (г.Санкт-Петербург).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 20 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы был положен анализ результатов лечения 214 больных МЖ злокачественного происхождения в возрасте от 25 до 75 лет, которые находились в инфекционном хирургическом отделении КИБ им. С.П.Боткина, в хирургическом отделении СПб МАПО, 5-ом хирургическом отделении ГБ № 15, хирургическом отделении Дорожной клинической больницы.

За 1992 – 2007 годы, в указанных стационарах находилось 110 пациентов с МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ, которые и составили основную группу наблюдения. В контрольную группу вошли 104 больных МЖ злокачественного генеза без сопутствующего ВГ.

Пациенты основной и контрольной групп были однородны по характеру сопутствующей патологии, а также сопоставимы по полу и возрасту. Основное количество больных с МЖ злокачественного генеза в обеих группах относилось к возрастному промежутку 45-59 и 60-74 лет или по классификации ВОЗ (1963) к лицам среднего и пожилого возраста. При изучении эпидемиологии ВГ среди больных МЖ злокачественного генеза по данным различных хирургических стационаров было установлено, что в основной группе превалировал ВГ «В» (74 больных - 67,3%). На втором месте находились случаи неверифицированных форм ВГ (18 больных - 16,4%). Несколько реже МЖ выявлялась у пациентов с ВГ «С» и «А» (12,7% и 3,6% соответственно). На течение МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ влияла стадия ВГ и степень морфологических изменений печени вследствие вирусного поражения печени. Для оценки функционального состояния больных МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ (n=22) использовалась классификация Child-Pugh (1973). Значительная часть больных основной группы (14 пациентов или 63,6%) с МЖ злокачественного генеза на фоне цирротической стадии ВГ относились к стадии Child В (субкомпенсация); у 8 пациентов при поступлении констатирована стадия Child С (декомпенсация).

Немаловажную роль в диагностике и ведении больных МЖ злокачественного генеза играет уровень обструкции билиарного дерева. Мы пользовались классификацией уровней обструкции предложенной Э.И. Гальпериным и соавт. (1982). Наблюдалось преобладание частоты случаев низкой локализации опухолевых стриктур в обеих группах (74,5% в основной группе и 80,3% в контрольной). Для оценки степени тяжести печеночной недостаточности (ПН) у больных МЖ злокачественного генеза использовалась классификация В.Д. Федорова, В.А. Вишневского, В.А. Кубышкина (2000).

На основании разработанного лечебно-диагностического алгоритма, который был применен на клинических базах кафедры хирургических болезней с 2003 года, было проведено лечение 24 больных с МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ, которые составили проспективную группу исследования.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»