WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

СЕМЕНОВ

НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ

БОЛЕЗНИ КРОНА

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____»__________2009 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр.,1/82)

Автореферат разослан «_____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность исследования.

Болезнь Крона (БК), относящаяся к группе хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), является социально значимой проблемой современной медицины. Это обусловлено ростом заболеваемости БК, трудностью диагностики, лечения, профилактики, большими экономическими затратами, потерей трудоспособности в молодом и зрелом возрасте, инвалидизацией и сложностью социальной реабилитации больных и т.д.

Несмотря на несомненные успехи достигнутые в понимании этиологии и патогенеза заболевания на субклеточном, клеточном, органном, организменном уровнях, остается еще множество нерешенных вопросов и дискуссионных проблем. На сегодняшний день в литературе достаточно широко освещены вопросы, касающиеся клинических проявлений заболевания, а также последовательных этапов диагностики. Однако, мало изученными остаются прогностические критерии дальнейшего течения заболевания: какие пациенты подвержены риску развития осложненных форм БК.

В последние годы в научной литературе делается акцент на значительную или даже преобладающую роль наследственных факторов в развитии БК или, по крайней мере, наследственной предрасположенности к их возникновению при воздействии ряда неблагоприятных факторов внешней среды или нарушении регуляции иммунного ответа. Hygot J. et al. (2001) и Oruga Y. et al. (2001) высказали гипотезу, что ВЗК представляет собой генетически детерминированную патологическую реакцию организма человека на собственную кишечную микрофлору, в частности, на компоненты бактериальных клеток.

Случаи семейных форм хронических воспалительных заболеваний кишечника, в частности БК, стимулировали серию работ по выявлению сцепления этого заболевания с определенными генными локусами.

Изучение особенностей клинических проявлений, лабораторно-инструментальных данных, а также генотипических фенотипических соотношений у больных с ВЗК играет важную роль с точки зрения прогноза заболевания. Это позволит предвидеть характер его течения, проводить профилактику возможных осложнений, а также прогнозировать риск развития заболевания у близких родственников.

Комплексное изучение клинико-генетических особенностей различных вариантов течения БК поможет по-новому подойти к пониманию патогенеза данной патологии кишечника, оптимизировать методы диагностики, и профилактики болезни. Приблизиться к пониманию вопроса: какие пациенты нуждаются в терапии «Step –up», а какие в терапии «Step-down».

Цель исследования

Определить прогностическое значение клинических особенностей и генетических детерминант у больных с различными вариантами течения болезни Крона.

Задачи исследования

1. Выявить клинические прогностические критерии развития различных вариантов течения заболевания.

2. Определить частоту мутаций NOD2/CARD15 и TNF- генов среди пациентов с различными вариантами течения заболевания.

3. Изучить связь мутаций NOD2/CARD15 гена и гена TNF- с клиническими проявлениями болезни Крона.

4. Оценить прогностическую роль генетических факторов в развитии болезни Крона и ее неблагоприятных вариантов течения.

Основные положения выносимые на защиту

  1. Прогностическими критериями развития неблагоприятных вариантов течения БК являются: женский пол, увеличение СОЭ в анамнезе и на

момент обследования, курение, наличие перианальных свищей и анальных трещин, наличие псевдополипов и «смазанности» сосудистого рисунка по данным эндоскопического обследования.

  1. Полиморфизмы генов NOD2/CARD15 и TNF- имеют значимость в патогенезе БК у пациентов, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
  2. Наличие полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF- можно рассматривать в качестве факторов риска развития БК и ее неблагоприятных вариантов течения.

Научная новизна

Впервые установлена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания. Впервые проведен анализ клинической картины при различных вариантах течения заболевания в зависимости от генетических полиморфизмов. Впервые определена частота и доказана значимость полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF- у пациентов с различными вариантами течения болезни Кона, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Практическая значимость работы

Установлены клинико-генетические особенности различных вариантов течения БК у пациентов проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определена прогностическая роль клинико-генетических факторов в развитии неблагоприятных вариантов течения заболевания.

Показана целесообразность обследования пациентов на наличие генетических полиморфизмов в повседневной клинической практике, не только

с целью прогноза развития заболевания и его неблагоприятных вариантов течения, но и с целью выбора оптимальной терапевтической стратегии.

Внедрен в работу учреждений практического здравоохранения метод обследования пациентов на наличие полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15 и TNF-.

Внедрение результатов работы

Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры гастроэнтерологии и диетологии МАПО, лечебно-диагностическую работу городской больницы № 31 Санкт-Петербурга.

Апробация результатов работы

Результаты диссертационного исследования доложены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007).

Вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало отбор пациентов, их клиническое обследование, проведение молекулярно-генетических исследований, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) – 2 работы: 1 статья в журнале «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки», 1 статья в журнале «Медицинская генетика».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов клинического и молекулярно-генетического обследования,

обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 13 отечественных и 211 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 5 схемами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Обследовано 98 больных с различными вариантами течения болезни Крона. Группу исследования составили преимущественно женщины – 60 человек (61,2%), мужчин было 38 человек (38,8%). Возраст обследуемых больных был от 18 до 67 лет, средний возраст составил 34,12±1,02 года.

В зависимости от вариантов течения заболевания пациенты были распределены на 3 основные группы: воспалительная форма, внутри которой выделены пациенты с длительностью заболевания менее 5 и более 5 лет; стриктурирующая форма, пенетрирующая форма.

Для стандартизации результатов молекулярно-генетических исследований была создана группа контроля состоящая из 118 человек проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и соответствующая популяционной выборке.

Кроме того, все пациенты были распределены в группы в зависимости от индекса активности БК (ИАБК) по W.Best, (1976). ИАБК подсчитывался путем суммирования факторов, определявшихся в течение недели. Индекс ниже 150 баллов свидетельствует о низкой активности заболевания; 150-450 – о среднетяжелой активности; выше 450 баллов – о тяжелой активности.

Все больные прошли полное клиническое обследование, включая лабораторные и инструментальные исследования. В последующем осуществлялось проспективное наблюдение, в процессе которого изучался характер клинического течения заболевания, регистрировались его осложнения и исходы. Эти представления об индивидуальных закономерностях стабилизации или прогрессирования патологического процесса, особенностях его развития позволили провести ретроспективный анализ всего комплекса обследования больных на предыдущих этапах специализированной гастроэнтерологической помощи.

Для исключения инфекционного характера поражения желудочно-кишечного тракта проводилась РНГА с сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумом; ПЦР на иерсиниоз и туберкулез.

Молекулярно-генетические исследования, проводившиеся в лаборатории пренатальной диагностики на базе НИИ Акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург, включали в себя ПЦР/ПДРФ анализ частоты аллелей для полиморфных вариантов гена TNFA (-238G/A и -308G/A) и гена NOD2/CARD15 (InsC3020, Gly908Arg, Arg702Trp).

После экстракции геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови, проводилась ПЦР с помощью олигонуклеотидных праймеров с последующей амплификацией на программируемом термоциклере фирмы «ДНК-технология» (Москва)

Продукты рестрикции проверяли методом электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ) и визуализировали после окраски этидиум-бромидом в проходящем ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе «Macrovue» («Pharmacia LKB», Великобритания) и фотографировали в системе видео-гель-документации («Vilber Lourmat»).

Для получения информации о структурном и морфологическом состоянии желудочно-кишечного тракта проводились ФГДС, ФКС с досмотром подвздошной кишки с многозональной биопсией и морфологическое исследование биоптатов. Для досмотра тонкой кишки применялся рентгенологический метод диагностики (пассаж бария по желудочно-кишечному тракту; энтерография).

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC Pentium при помощи пакета программ для статистической обработки данных – “Statgrafics – 3.0”. Данные считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Относительный риск (OR) развития заболевания при определенном генотипе рассчитывали по стандартной формуле OR=a/b x d/c, где a и b количество больных имеющих и не имеющих мутантный генотип, соответственно, и c и d количество человек в контрольной группе имеющих и не имеющих мутантный генотип, соответственно. OR указан с 95% доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным с использованием точного метода Фишера. Границы доверительного интервала вычисляли по формулам ORmin= OR(1-1,96/ 2) и ORmax= OR(1+1,96/ 2) Значение OR, применительно к нашим данным, показывает во сколько раз выше вероятность иметь заболевание при наличии определенного генотипа.

Результаты собственных исследований. Проведенная нами комплексная оценка клинических, лабораторных, эндоскопических, морфологических и молекулярно-генетических показателей позволила выделить ряд особенностей присущих воспалительной, пенетрирующей и сриктурирующей формам БК. Так, на основе анализа частоты различных вариантов БК у женщин и мужчин выяснилось, что у женщин значительно чаще встречается пенетрирующая форма заболевания по сравнению с мужчинами (81,2% против 18,7%, соответственно, p<0,05) и имеется тенденция к увеличению частоты стриктурирующей формы по сравнению с мужчинами (63,6% против 36,3%, соответственно, p=0,06). Исходя из полученных данных, можно предположить, что у женщин заболевание протекает более агрессивно, чем у мужчин. А женский пол может сам по себе являться прогностическим фактором развития более тяжелых форм БК.

В результате анализа лабораторных данных в анамнезе и в ходе обследования выявлено, что более тяжелые формы заболевания достоверно чаще развиваются у пациентов при сочетании увеличенного СОЭ как в анамнезе, так и при обследовании, чем у пациентов при сочетании увеличенного СОЭ в анамнезе и нормальным показателем при обследовании, а также у пациентов при сочетании нормальных показателей СОЭ в анамнезе и увеличении при обследовании (59,2% против 16,7% и 20,0%, соответственно, при р<0,001). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов увеличение показателя СОЭ в анамнезе и в ходе обследования (в период прогрессии БК) в 3,55 раза повышает риск развития более тяжелых форм заболевания (OR=3,55). Вероятно, это можно объяснить более агрессивным течением заболевания в анамнезе у этой категории пациентов с формированием в последующем осложненных форм БК.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»