WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

1

4

4

12

3

10

Как видно из приведенных данных, подавляющее большинство больных 29 из 39( 85%) было старше 40 лет, а половина из этой группы – 13 из 29 старше 60 лет. Это было обусловлено тем, что одним из показаний для выполнения радиочастотной деструкции, а не традиционной операции, являлся пожилой возраст.

При проведении диссертационного исследования были использованы следующие методы. Клинико-лабораторные: физикальное обследование, лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими и биохимическими анализами исследование тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, уровня антител к тиреопероксидазе. Инструментальные: ультразвуковое исследование области шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы. Морфологические: цитологическая оценка биоптатов, гистологическое исследование удаленных щитовидных желез.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная характеристика очага поражения при различных видах

деструкции

Макро- и микроскопическое изучение зоны деструкции при различных видах воздействия на ткань щитовидной железы экспериментальных животных показало, что очаги поражения при введении этанола, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной деструкции имеют существенные отличия.

Распространение этанола в ткани узла щитовидной железы после его введения носит мозаичный характер и, зачастую, вытекание спирта за пределы узла, заставляющее прекратить его введение, имеет место прежде достаточного контакта этанола с тиреоцитами. Отсюда противоречивые рекомендации авторов о соотношении между количеством введенного этанола и объемом узла. Они варьируют от 0,63 мл этанола на 1,0 см3 узла, до 1.5- 1.6 мл этанола на 1,0 мл объема узла. Мозаичный характер распространения этанола приводил к ограниченному некрозу ткани узла, что требовало неоднократных инъекций для достижения необходимого эффекта. Количество инъекций в течение 1 курса лечения колебалось от 4-6 до 12-14. При этом общее количество вводимого спирта у некоторых авторов достигало 108 мл. Варьировало и количество курсов от 1-2 до 4-6. Значительно разнятся и результаты эффективности применения деструкции этанолом, представленные различными авторами. Все вышесказанное иллюстрирует существенные недостатки, характерные для этого метода и обуславливает его преимущественное применение для лечения пациентов с узлами, имеющими кистозное содержимое.

Характер термического очага деструкции, который возникает после применения лазериндуцированной терапии, обусловлен тем, что тепловая энергия распространяется из одного световода, находящегося в центре очага деструкции. Наибольшая ее интенсивность направлена вдоль длинника оптического волокна, кроме того, высокая температура у световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него.

Поэтому, очаг лазерного поражения в ткани узла щитовидной железы имеет каплевидную форму и состоит из макроскопически четко дифференцируемых зон: 1- зона полного отсутствия ткани щитовидной железы; 2 - зона обугливания ткани; 3 - зона коагуляционного некроза; 4 - зона частичного некроза; 5 - зона морфологически неизмененной ткани. Наличие зон тканевого дефекта и карбонизации, препятствующих распространению тепла, значительно затрудняет формирование очага деструкции, размером более 1.5см, что делает практически невозможным одномоментную деструкцию крупных узлов.

При проведении радиочастотной деструкции тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии автономно функционирующего узла, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Более низкая температура электродов не приводит к выпариванию ткани и образованию зоны карбонизации. При использовании метода радиочастотной деструкции очаг поражения узла состоит лишь из зон частичного и полного некроза, и тепловая энергия распространяется на весь участок, расположенный между электродами, позволяя осуществлять деструкцию значительных по размеру образований. Кроме того, термодатчики, которые, в соответствии с конструкцией аппарата находятся рядом с электродами, дают возможность осуществлять контроль температуры в зоне деструкции и непосредственной близости от нее, что позволяет значительно уменьшить опасность повреждения находящихся рядом важных анатомических образований шеи.

Таким образом, использование этого метода позволяет одномоментно создать компактный очаг деструкции ткани щитовидной железы, размеры которого ограничены лишь зоной раскрытия электродов, а температура внутри очага и непосредственной близости от него мониторируется с помощью термодатчиков, что позволяет гарантированно добиться некроза крупного солидного узла.

Сравнительное макроскопическое исследования, проведенное у всех лабораторных животных, забитых на сроках от 1 до 60 дней после выполнения у них деструкции ткани щитовидной железы, выявило спаечный процесс в зоне воздействия. При этом в группах, где были использованы термические методы, спаечный процесс был выражен в меньшей степени. Во всех случаях спайки легко разделялись тупым путем.

Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтвердило существенные различия в его строении. Если, в первые дни после радиочастотной деструкции гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию тока высокой частоты, то после введения этанола некроз ткани железы носит мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования лазериндуцированной термотерапии отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии - от зоны тканевого дефекта, через зоны обугливания, полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани.

Динамика развития очага поражения в ткани щитовидной железы при всех видах деструкции в нашем исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются альтерация, развитие некроза, развитие перифокального воспаления в ткани щитовидной железы на границе с зоной деструкции, развитие рубцовой ткани в очаге. При этом четкая граница между зоной поражения и нормальной тканью щитовидной железы присутствует только после радиочастотной деструкции.

Во всех случаях к 20-м суткам после воздействия в зоне поражения появляются первые признаки формирования соединительной ткани.

Моделирование радиочастотной деструкции в клинических условиях

С целью изучения особенностей работы аппаратуры для проведения радиочастотной деструкции в клинических условиях при сохраненном кровоснабжении ткани щитовидной железы и определения оптимальных параметров проведения процедуры, метод был применен у пяти добровольцев с автономно функционирующими узлами щитовидной железы, непосредственно перед проведением им традиционного оперативного вмешательства. После резекции щитовидной железы, ткань ее с очагом деструкции направляли для проведения морфометрии и гистологического исследования, при котором определяли структуру и размеры очага деструкции, соотнося их с зоной раскрытия проводников электрода, и характер изменения клеток, подвергшихся тепловому воздействию.

Проведенное морфологическое исследование дало следующие результаты:

Макроскопическое изучение очага поражения показало, что ткань узла щитовидной железы в зоне деструкции имеет серовато-коричневый цвет и отчетливо выделяется от окружающей паренхимы.

При гистологическом исследовании очага деструкции (окраска гематоксилин-эозином) выявлено отсутствие границ между клетками и разрушение клеточных ядер, т.е. полный некроз ткани. Зона полного некроза окружена зоной частичного повреждения, в которой часть клеток сохраняет свою нормальную структуру и кнаружи от этой зоны находится ткань щитовидной железы нормального строения.

Морфометрия очага поражения и соотнесение его размеров с раскрытием проводников, которое производилось в соответствии с планируемым размером очага деструкции, показали, что зона деструкции превышает зону раскрытия проводников на 5 мм.

Результаты эксперимента на животных и добровольцах позволили нам определить основные параметры работы аппаратуры при проведении этой процедуры. Как показали наши исследования, оптимальной для достижения этого является достижение температуры 105 °С. и поддержание целевой температуры в ткани узла в течение 3-х минут.

Автономно функционирующие узлы щитовидной железы

При госпитализации в клинику больных с автономно функционирующими узлами щитовидной железы, у всех на основании результатов клинико-лабораторного обследования имел место клинический или субклинический тиреотоксикоз. Одним из основных проявлений его являлась мерцательная аритмия (у 35% больных). Узел, являющийся причиной тиреотоксикоза, был единственным у 23 больных и доминантным у 11 пациентов. Средний объем автономно функционирующих узлов составлял 11.6 мл с индивидуальной вариабельностью от 2 до 47 мл.

Результаты проведенного исследования показали, что при объеме узла 2 мл и более, автономно функционирующий узел оказывает отрицательное влияние на тиреоидный статус пациента.

При этом сонографические характеристики автономно функционирующего узла в режиме «серой шкалы» не отличались от других типов доброкачественных узлов щитовидной железы.

Всем пациентам с клинической и/или лабораторной картиной тиреотоксикоза, имеющим в щитовидной железе узел соответствующего объема, выполнены сканография и сонография с цветным допплеровским сканированием и энергетическим допплеровским картированием для определения характера узла.

Допплеровское определение скорости кровотока показало, что если для доли, не имеющей узел, скорость кровотока в верхней щитовидной артерии практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в верхней щитовидной артерии доли, где находился узел, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контралатеральной долей. При сравнении скорости кровотока в долях с узлами при нормо- и гиперфункционирующих узлах статистически достоверная разница также имела место между систолической скоростью кровотока по верхней щитовидной артерии при гипер- и нормофункционирующем узле.

Таким образом, определение скорости кровотока в верхней щитовидной артерии представляется ценным тестом для диагностики между нормофункционирующими и гиперфункционирующими узлами.

Васкуляризация автономно функционирующего узла также существенно отличается от васкуляризации ткани нормофункционирующего узла щитовидной железы. У пациентов с автономно функционирующими узлами отсутствовал аваскулярный тип ангиоархитектоники, а количество пациентов с перинодулярным типом васкуляризации было незначитильным ( 14%). У подавляющего большинства пациентов (86%) с гиперфункционирующим узлом она относилась к смешанному типу, интро-и перинодулярному.

Исследование цитологического мазка во всех случаях показало доброкачественный характер узла, что коррелирует с данными других авторов, отмечающих крайне редкую встречаемость злокачественных опухолей в группе автономно функционирующих узлов.

Техника РЧД и сонографический контроль ее проведения

Показанием для применения радиочастотной деструкции в данном исследовании являлось наличие гиперфункционирующего узла, сопровождающееся симптоматикой клинического или субклинического тиреотоксикоза.

Дополнительными показаниями являлось наличие пожилого возраста и/или отказ больного от традиционного оперативного вмешательства.

Аппаратура.

Для проведения радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы использовали радиочастотный генератор 1500Х производства компании Rita Medical (США). Применяли электроды системы StarBurst, имеющие 8 проводников, раскрывающихся в ткани узла в виде «зонтика».

Во время проведения процедуры осуществляли температурный контроль над проведением процедуры в режиме реального времени, что обеспечивалось наличием пяти термодатчиков, расположенных на проводниках.

Проведение радиочастотной деструкции осуществляется в условиях операционной, бригадой состоящей из хирурга, анестезиолога, врача ультразвуковой диагностики.

Радиочастотную деструкцию лучше выполнять под общей внутривенной анестезией, поскольку, как показывает наш опыт, местная инфильтрационная анестезия не всегда дает должный анестезирующий эффект.

Этапы проведения РЧД узлов щитовидной железы

  1. Пункция узла под контролем УЗИ. Контроль расположения электрода в ткани узла.
  2. Раскрытие проводников электрода для достижения необходимого размера очага деструкции.
  3. Радиочастотное воздействие, разогрев ткани узла и достижение целевой температуры (1.5-2 мин). При сонографическом контроле, по мере достижения целевой температуры 105°С., в зоне деструкции во всех случаях появляются гиперэхогенные включения. Во время проведения радиочастотной деструкции в большинстве случаев регистрируется образование микропузырьков газа (пара) и передвижение их в зоне деструкции и за ее пределами. Пузырьки газа визуализируются в виде мельчайших гиперэхогенных структур, неравномерно распространяющихся по зоне деструкции.
  4. Поддержание целевой температуры в ткани узла в течение 3-х минут.
  5. Мониторинг остывания узла после прекращения подачи энергии, тракция проводников внутрь электрода и извлечение электрода.

Сцинтиграфические изменения после проведения РЧД

На всех сцинтиграммах, произведенных через 3 месяцa после малоинвазивного вмешательства, отмечалось подавление захвата в зоне узла, подвергнутого радиочастотной деструкции. У всех больных с автономно функционирующим узлом оно сопровождалось восстановлением захвата радиофармпрепарата тканью обеих долей щитовидной железы.

Ультрасонографические изменения узла после проведения РЧД

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»