WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ДМИТРИЧЕНКО

Вячеслав Владимирович

РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ АВТОНОМНО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ

УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Бубнов Александр Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Глушков Николай Иванович

доктор медицинских наук доцент

Кузьмичев Александр Сергеевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится «___»___________2009 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82).

Автореферат разослан «___»_________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе получили широкое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом. Их использование позволяет добиваться решения таких важных задач, как снижение травматичности и улучшение косметического результата без ущерба для качества оперативного вмешательства.

Одним из направлений малоинвазивных вмешательств, получившим широкое распространение, является внутритканевая деструкция патологических образований в щитовидной железе с помощью химических или термических методов.

Все методы внутритканевой деструкции узловых образований щитовидной железы можно разделить на две группы. В первой для разрушения узла применяют химические вещества, обычно инъекции 96% этанола, во второй - используют физические факторы, как правило, излучение лазера. Однако оба метода имеют существенные недостатки.

Деструкция этанолом дает стойкоположительные отдаленные результаты по данным различных авторов лишь у 38-83% пролеченных больных, и как правило, требует проведения нескольких курсов инъекций в течение длительного времени, кроме того распространение этанола за пределы щитовидной железы может привести к парезу гортанных нервов и асептическому воспалению мягких тканей шеи.

При термической деструкции с помощью лазерного излучения положительные результаты встречаются не более, чем у половины больных, и не всегда возможно получение очага поражения необходимых размеров и форм, а так же контролирование температуры в тканях вне зоны поражения.

В последние годы был предложен новый метод малоинвазивного вмешательства – радиочастотная деструкция (РЧД), который основан на использовании термического действия переменного тока высокой частоты и, в значительной степени, лишен перечисленных недостатков.

Метод приводит к созданию четко очерченного очага деструкции с запланированными размерами. Современная аппаратура позволяет контролировать как температуру в очаге поражения, так и в окружающих тканях. Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении опухолей печени почек, легких, других органов и тканей. По мнению Chakravorty N. (2006), он совершил революцию в малоинвазивном лечении злокачественных опухолей, обеспечив высокий технический уровень вмешательства, низкую смертность, высокую выживаемость и удовлетворительное качество жизни пациентов.

В единичных сообщениях зарубежной литературы имеются сведения об успешном применении радиочастотной деструкции для лечения доброкачественных узлов (Kim Y.S. et al., 2006; Spiezia S.et al., 2008) и злокачественных опухолей (Miuabayashi C. et al., 2005; Baek H.J., 2007; Monchik J.M. et al., 2006) щитовидной железы. Однако в опубликованных работах отсутствуют данные об особенностях воздействия тока высокой частоты на ткань щитовидной железы, режимах и оптимальных схемах использования метода радиочастотной деструкции при лечении заболеваний щитовидной железы.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы за счет разработки и применения метода радиочастотной деструкции.

Задачи исследования

1. В эксперименте на лабораторных животных изучить воздействие переменного тока высокой частоты на нормальную ткань щитовидной железы и на анатомическом материале на ткань доброкачественных узлов щитовидной железы.

2. Разработать и апробировать в клинике методику радиочастотной деструкции при доброкачественных автономно функционирующих узлах щитовидной железы.

3. Изучить основные морфологические и сонографические характеристики автономно функционирующих узлов щитовидной железы и клинические особенности синдрома тиреотоксикоза у больных с автономно функционирующими узлами щитовидной железы.

4. Провести сравнительный анализ результатов применения методов склеротерапии этанолом, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной деструкции в эксперименте и клинике. Определить показания к использованию каждого из них.

Научная новизна

Получены данные об особенностях воздействия переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы и установлено, что разогрев ткани выше 55 °С. приводит к ее некрозу.

Изучены особенности зоны поражения при радиочастотной деструкции и представлены морфологические характеристики очага поражения. При этом установлено, что тепловое действие токов высокой частоты приводит к одномоментному образованию компактного очага деструкции.

Экспериментально обоснована и разработана для клинического применения методика проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы. Определен оптимальный режим процедуры – воздействие в течение 3 минут при температуре 105 °С.

Выявлены особенности сонографической картины и основные ультразвуковые эффекты, характерные для нее, при проведении радиочастотной деструкции узлов щитовидной железы.

Проведена сравнительная оценка эффективности методов этаноловой склеротерапии, лазериндуцированной интерстициальной термотерапии и радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.

Выявлена динамика изменения продукции тиреоидных гормонов (Т3, Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) после проведения радиочастотной деструкции, свидетельствующая о кратковременном увеличении уровней Т3 и Т4 и продукции АТ к ТПО.

Практическая значимость

  1. Определены показания для проведения радиочастотной деструкции для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы.
  2. Разработана и апробирована в клинике методика проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы.
  3. Предложены критерии и методика контроля над ходом проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы с помощью ультразвуковой сонографии.
  4. Разработаны практические рекомендации по ведению больных после выполнения им радиочастотной деструкции автономно функционирующего узла щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

  1. Воздействие переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы приводит к нагреванию ткани и при температуре выше 55 °С., образованию очага некроза. Зона некроза компактна и имеет четкие морфологические границы. Размеры очага поражения на 5мм превышают зону раскрытия проводников.
  2. Оптимальной методикой проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов является трехминутное воздействие на ткань узла при температуре 105 °С., контроль над проведением деструкции может быть эффективно осуществлен сочетанным применением сонографии и цветного или энергетического доплеровского картирования.
  3. Возникновение тиреотоксикоза при узловом зобе отмечается при наличии автономно функционирующего узла объемом более 2 мл. Основным клиническим проявлением его является нарушение сердечного ритма.
  4. Использование тепловой энергии тока высокой частоты является более эффективным методом внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы, чем этаноловая склеротерапия или лазериндуцированная термотерапия, приводя к стойкому устранению тиреотоксикоза более чем у 90% пациентов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Он принимал непосредственное участие в отработке методики процедуры. Радиочастотная деструкция экспериментальным животным и большинству больных, включенных в исследование, были выполнены при непосредственном участии автора. Автором выполнен анализ и статистическая обработка материала.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на международном научном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), научной конференции, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. (Санкт-Петербург, 2004), 3-ем и 4-ом Всероссийском тиреологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004, 2007), I Съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), 13-м Международном тиреологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Высокие медицинские технологии в хирургии и урологии» (Нижний Новгород, 2008), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Государственного Федерального Учреждения «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Публикации.

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, одна из них в журнале рецензируемом ВАК.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 166 литературных источников, из них – 53 отечественных и 113 зарубежных, изложена на 117 страницах, иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В эксперименте на лабораторных животных были использованы 40 кроликов обоего пола массой 2,5-3 кг. Сравнение проводили с аналогичными группами кроликов, в первой из которых деструкция ткани щитовидной железы была выполнена с помощью введения этанола, а во второй с помощью лазериндуцированной термотерапии.

Для проведения деструкции использовали радиочастотный генератор Rita Medical 1500X и электрод Star Burst SDE 2.0. Параметры воздействия: мощность 150 Вт, целевая температура 105оС. Время воздействия – 30 сек. При проведении деструкции проводники электрода выдвигали на 2мм.

Животных выводили из эксперимента группами по 4 животных, на сроке 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 40, 60 дней после операции.

Рассекали ткань щитовидной железы и макроскопически оценивали форму, строение, размер очага поражения в ткани железы. Удаленные препараты щитовидной железы фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали гистологическому исследованию с окраской гематоксилин-эозином.

С целью коррекции методики проведения радиочастотной деструкции и определения необходимых режимов термического воздействия, метод был применен у 5 пациентов во время традиционного оперативного вмешательства.

После мобилизации пораженной доли без перевязки крупных кровеносных сосудов: верхней и нижней щитовидной артерии и вены, боковой вены Кохера, определяли узел в ткани железы.

Вводили под контролем зрения электрод в ткань узла и раскрывали проводники электрода. Производили радиочастотную деструкцию узла с использованием различных режимов работы генератора. Затем производили резекцию щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. Узел рассекали и оценивали форму, строение, размер очага поражения. Препарат фиксировали в 10% формалине для гистологического исследования.

Клиническое изучение эффективности воздействия радиочастотной деструкции на ткань автономно функционирующих узлов щитовидной железы у больных с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза было проведено у 34 больных. Все больные находились на стационарном лечении в отделении эндокринной хирургии ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава» в 2006г. Ниже представлено распределение пациентов по полу и возрасту (табл.1)

Таблица 1.

Половозрастное распределение пациентов (n=34)

Возраст

пол

До 40 лет

41-60 лет

61 год и старше

мужчин

женщин

мужчин

Женщин

мужчин

женщин

Количество

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»