WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

При проведении ПИКЭ применяли внутривенную капельную инфузию 0,3% раствора перекиси водорода в количестве 1,5-2 мл на 1 кг массы тела больного со скоростью 6-12 мл в 1 минуту. ПИКЭ позволяет получать стойкое эхокон­трастирование в течение 5-20 минут, что достаточно для выполнения прово­цирующих ПЭ стресс-тестов. О наличии ГПЭ вследствие праволевого меж­предсердного шунта через ООО судили по наличию феномена «позитивного контрастирования» - появлению в левых камерах сердца эхопозитивных контрастных микропузырьков.

В качестве основного метода диагностики ООО, как анатомической формы межпредсердной перегородки, использовали чреспищеводную эхокардиогра­фию.

Таблица 9

Распространенность ГПЭ у лиц с особыми состояниями сердечно-сосудистой системы.

Группа лиц.

Число обследо­ван­ных чел.

Частота обнаружения ГПЭ.

Абс.

%

Здоровые при­зыв­ники без шума сердца

14

1

7,1

Призывники с НШС

62

10

16,1

Пациенты с ПМК без синкопальных эпизодов

21

3

14,3

Пациенты с ПМК и обморочными со­стояниями

19

5

26,3

Примечание: НШС – «невинные» шумы сердца; ПМК – пролапс митрального клапана.

Результаты исследования показали, что высокая частота обнаружения ПЭ в первую очередь характерна для заболеваний, протекающих с симптомами це­ребральной дисфункции (табл.9). В частности, у больных ФНССС, сопровож­дающихся обморочными состояниями, ГПЭ обнаружена в 31,6% случаев, криптогенными инсультами – 34,5%, транзиторными ишемическими атаками без артериальной гипертензии – 25,0%, с пролапсом митрального клапана и обморочными приступами – в 26,3% случаев. Отмеченные показатели оказа­лись значительно выше, чем у практически здоровых лиц - призывников без «невинного» шума сердца (7,1% случаев).

Существенно, что при оценке частоты обнаружения ООО с помощью чрес­пищеводной эхокардиографии (табл.8) у 24 больных с криптогенны ишемиче­скими инсультами (25% слу­чаев) и 27 пациентов аналогичной воз­растной группы с ФНССС без признаков церебральной дисфункции (18,5% случаев) достоверного различия не выявлено (Р > 0,05). Также не было достоверным рассматриваемое различие с группой призывников с НШС, у которых ООО об­наружено в 23,8% случаев.

Следовательно, если рассматривать вопрос о возможном влиянии на форми­рование ишемических нарушений мозгового кровообращения любого (без учета гемодинамической активности) ООО, диагностированного с помощью чреспищеводной эхокардиографии, то достоверных признаков взаимосвязи це­ребральных поражений и наличия данной аномалии межпредсердной перего­родки, согласно полученным данным, не прослеживается. Однако, если в рас­чет принимать патологические формы ООО, сопровождающиеся ГПЭ, доказан­ной с помощью метода имитационного моделирования ПЭ на основе ПИКЭ, то взаимосвязь значительно меняется. У лиц с расстройствами функции головного мозга, не имеющих самостоятельных тяжелых сердечно-сосудистых заболева­ний, ГПЭ встречается заметно чаще, чем у практически здоровых людей. Оче­видно, что при наличии ГПЭ возникновение церебральных нарушений гемоди­намики существенно более вероятно, чем в популяции. Отсюда следует прин­ципиальная необходимость целенаправленного подхода к своевременной диаг­ностике ГПЭ и оценке лиц с ООО.

В настоящее время общепринятых подходов медико-экспертной оценки ООО нет. Не следует игнорировать возможность внезапных неврологических нарушений вследствие не диагностированного ООО у лиц, выполняющих экс­тремальные, в том числе спортивные, нагрузки, виды работ, связанные с обес­печением безопасности многих людей (Онищенко Е.Ф., 2005; Johnson E.G et al., 2004)

Разноречивость взглядов на клиническое значение ООО (Messe S.R. et al., 2004) обусловлено, по нашему мнению, нечеткостью представлений о возмож­ности его существования в физиологической и патологической формах. Физио­логическая форма, как правило, «клапанно-компетентное» отверстие, не сопро­вождается гемодинамически значимыми межпредсердными шунтами и ГПЭ как в покое, так и при физических нагрузках и провокационных пробах. Патологи­ческая форма проявляет себя несколькими вариантами: 1) гемодинамический аналог дефекта межпредсердной перегородки с межпредсердным шунтирова­нием крови, обычно с преобладанием левоправого шунта; 2) эмболически опас­ный вариант вследствие ГПЭ, обычно – с транзиторным праволевым шунтом или тромбообразованием в ООО in situ. Варианты патологической формы ООО необходимо расценивать как критерии определенных ограничений жизнедея­тельности больных при медицинских экспертизах. Они требуют активных про­филактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения крово­обращения, в частности, при ООО, как аналоге дефекта межпредсердной пере­городки или степени риска ПЭ.

Гемодинамическая значимость ООО, как варианта дефекта межпредсердной перегородки, определяется по обычным критериям оценки данного порока сердца. В раннем обнаружении ГПЭ основное значение имеет ПИКЭ, как метод имитационного моделирования ПЭ. Чреспищеводная эхокардиография отно­сится к основным методам диагностики верификации ООО как особого анато­мического строения межпредсердной перегородки, и играет ведущую роль в оценке морфологических характеристик аномалии. В то же время контрастная эхокардиография обладает несравненно большими возможностями в определе­нии предрасположенности к ПЭ.

Очевидно, что специфика различных профессий, видов спорта, военных спе­циальностей и т.п. вносит свои коррективы в требования, определяемые меди­цинской и медико-социальной экспертизой. В настоящее время очевидна необ­ходимость специальных исследований, уточняющих критерии экспертных оце­нок ООО для конкретных видов профессиональной деятельности, специального обследования трудоспособных лиц в случае выявления ООО для исключения ГПЭ. При наличии ГПЭ пациенты должны быть включены в специальную группу наблюдения для определения противопоказаний к тем или иным видам труда и необходимости специализированного лечения

Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных ИБС в

сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

Патология сердечно-сосудистой системы имеет огромное медико-социаль­ное значение вследствие высокого уровня заболеваемости, смертности и инва­лидности. В Российской Федерации за последние тридцать лет показатели смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний не имеют тен­денции к снижению.

Около 90% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии при­хо­дится на ИБС и мозговой инсульт, в развитии которых ведущую роль играет атеросклероз и АГ. Эпидемиологические и клинические наблюдения показали, что ИБС в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах. В Российской Федерации цереброваскулярная патология занимает второе место после ИБС в структуре общей смертности, приводит к тяжелой и длительной инвалидности у выживших больных. Отмечается тенденция к увеличению доли ДЭ в структуре сосудистых заболеваний нервной системы (Федер. прогр., 2007).

В Российской Федерации (2005г.) при болезнях системы кровообраще­ния I группа инвалидности была установлена в 7,9% случаев, II группа – в 65% и III группа – в 26,5% случаев. У обследованных нами больных чаще определя­лась II группа инвалидности, что соответствует статистическим данным.

Критериями инвалидности у обследованных больных были стойкие, умерен­ные и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, сохра­няющиеся на фоне адекватного поддерживающего лечения, ограничивающие способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности (Шварцман З.Д., 2004).

Инвалидность III группы устанавливалась в связи с ограничением способ­ности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени, как правило, при стенокардии напряжения II (иногда III) ФК; сердечной недос­таточности (СН) I или IIА стадии, после перенесенного мелко- или крупнооча­гового инфаркта миокарда без тяжелых осложнений в острой и подострой ста­дии. У больных возникала нуждаемость в ограничении объема работы по преж­ней профессии не менее, чем в 2 раза, либо перевод на работу в другой профес­сии более низкой квалификации в связи с воздействием на организм выражен­ного физического или нервно-психического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий. Сохранение способности к обучению (учитывая трудоспособный возраст и образовательный ценз) способствовало приобрете­нию новой, не противопоказанной профессии.

Инвалидность II группы устанавливалась пациентам в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 2 степени в случаях стенокардии напряжения III-IV ФК; СН IIБ стадии, перене­сенного крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда с тяжелыми осложнениями, при замедленной ЭКГ динамике, выраженном снижении толе­рантности к физической нагрузке и т.п. Данные больные вынуждены передви­гаться в медленном темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказы­ваться от выхода на улицу в сырую холодную погоду, резко сокращать объем выполняемой работы по дому, нуждаются в помощи других лиц в повседнев­ной деятельности через короткие промежутки времени (Шварцман З.Д.., 2004).

Оценить влияние хронического нарушения церебрального кровообращения при решении вопросов медико-социальной экспертизы в некоторых случаях оказалось крайне трудно. Однако, все больные при наличии подтвержденного инструментальными методами хронического нарушения церебрального крово­обращения (ДЭ) в сочетании с ИБС были признаны инвалидами.

Больные с незначительными нарушениями функции кровообращения (7 че­ловек), не имеющие ограничения жизнедеятельности, инвалидами не признаны, им было продлено лечение по временной нетрудоспособности. В дальнейшем в бюро медико-социальной экспертизы эти больные не направлялись. Анализ оп­ределения временной нетрудоспособности у обследованных показал, что осно­ванием для выдачи больничных листов были осложнения основной сердечно-сосудистой патологии или преходящие нарушения церебрального кровообра­щения; гипертонические кризы, чаще всего в виде легких и средней тяжести.

Для 93 больных, признанных в бюро медико-социальной экспертизы инва­лидами III или II группы, были заполнены индивидуальные программы реаби­литации (ИПР), включающие в себя медицинский, психологический и социаль­ный аспекты: стационарное, санаторное, амбулаторное лечение; диспансерное наблюдение, подготовку инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и условиях производства, рациональное трудоустройство, приобретение не противопоказанных профессий с учетом образовательного ценза.

Лекарственные средства больным ИБС назначались кардиологами и тера­певтами и включали нитраты, b -адреноблокаторы, антагонисты кальция, при наличии АГ - гипотензивные средства. Препараты, воздействующие на мозго­вую гемодинамику назначались терапевтами и кардиологами всего 25% боль­ных. При необходимости назначались миокардиальные цитопротекторы, анти­агреганты - препараты, широко используемые и в неврологической практике. Больным с ИБС при наличии у них и ДЭ (74 человека) рекомендовали прием нобена, обладающего широким спектром воздействия на церебро-кардиальную систему (Дамулин И.В., 2007), а также глицина, церебролизина, фенотропила, танакана, актовегина и т.п. (Чуканова Е.И., 2003, 2005).

Таким образом, медикаментозные средства, назначаемые больным с раз­личными вариантами ИБС, положительно влияют не только на сердечно-сосу­дистую, но и церебро-васкулярную систему. Вместе с тем, воздействие на ДЭ соответствующими лекарственными препаратами способствует улучшению показателей гемодинамики и уменьшению тяжести клинических проявлений.

Анализ динамики инвалидности в 2007 году (табл.10) показал высокий процент стабильности групп инвалидности; частичная реабилитация была у 3,3% и полная у 5,4% больных с ИБС. Утяжеления инвалидности по результа­там проведенного исследования не отмечено, что вероятно связано с тем, что, включенные в данный анализ больные были трудоспособного возраста, с вы­соким образовательным цензом и трудовым стереотипом. Все они следовали рекомендациям лечащих врачей и специалистов бюро медико-социальной экс­пертизы в соответствии с ИПР.

Таким образом, несмотря на то, что врачи лечебной сети и специалисты бюро медико-социальной экспертизы у больных с поражением сердечно-сосу­дистой системы не всегда учитывают вероятность вовлечения в процесс сосу­дов головного мозга, особенно при постепенном развитии ДЭ, назначаемое ле­чение, как правило, оказывает унифицированное действие на сердечно-сосуди­стую и церебро-васкулярную системы. Выполнение разработанных в ИПР ре­комендаций инвалидам вследствие ИБС, стенокардии напряжения II и III ФК

Таблица 10

Динамика инвалидности у больных с ИБС и стенокардией II-IV ФК.

Функциональные

классы

стенокардии

напряжения

Г О Д Ы

2006

2007

Группа инвалидности

I

II

III

Не оп­реде- лена

I

II

III

Не оп­реде-

лена

II ФК

16

7

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»