WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, укладывающаяся в пирамидный, вестибуло-атактический, амио­статический, пароксизмальный синдромы. Нарушения в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения. Отмечается снижение критики к своему состоянию, переоценка возможностей (табл. 7).

По данным КШОПС у больных при НПНКМ и ДЭ I ст. на фоне ИБС мы не выявили снижения балльной оценки более чем на 28, что может свидетельство­вать об отсутствии видимых когнитивных расстройств. В группе больных с признаками ДЭ II ст. на фоне ИБС из 16 человек лишь у 6 по данным КШОПС балльная оценка была на уровне 26-27. При пробе Шульте на начальном этапе обследования у 8 больных с ДЭ II ст. время отыскивания чисел было равно 52+6 сек. (P> 0,05). После 3-х недельного курса проведенного стационарного лечения, включающего в себя сердечные препараты, а также винпоцетин, но­бен, церебролизин эти показатели оказались в норме (до 44 сек.). Тест рисова­ния часов также не выявил значимых нарушений у больных с ДЭ.

У всех больных с ИБС и ДЭ II ст. наблюдались незначительные проявления мнестического нервно-психического дефекта и таких симптомов, как пирамид­ная недостаточность (87,5%), нистагм и мозжечковые расстройства (62,5%), на­рушения функции черепных нервов (56,2%) и расстройство чувствительности (37,5%).

Таблица 6

Клинические симптомы у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Ведущий клинический симптом

Количество больных

16

%

100

Головная боль

15

93,7

Снижение памяти

15

93,7

Снижение работоспособности

15

93,7

Головокружение несистемного харак­тера

14

87,5

Шум в голове

13

81,2

Повышенная утомляемость

13

81,2

Эмоциональная лабильность

12

75

Повышенная тревожность

11

68,7

Расстройство сна

11

68,7

Таблица 7

Неврологическая симптоматика у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Неврологические симптомы

Количество больных

16

%

100

Пирамидная недостаточность

14

87,5

Нистагм

10

62,5

Мозжечковые расстройства

10

62,5

Нарушения функции черепных нервов

9

56,2

Расстройство чувствительности

6

37,5

Клиническая картина подтверждалась также данными МРТ, проведенными у всех больных подгруппы.

Временная нетрудоспособность среди больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС была определена преимущественно сердечно-сосудистой патологией; у части боль­ных в анамнезе были гипертонические кризы (средней тяжести и средней час­тоты). Больные с ДЭ II ст. наблюдались терапевтами, кардиологами, получали соответствующую терапию, следует также отметить, что в том числе стугерон, курантил, кавинтон, ноотропил (пирацетам), актовегин.

Ультрасонографические и нейровизуализационные характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной патологией.

Взаимосвязь между болезнями сердца и нарушениями мозгового кровооб­ращения обсуждается во многих работах. В то же время сообщения об измене­ниях параметров церебральной гемодинамики у пациентов с ИБС единичны (Шабалова А.В. и др., 2005). Известно, что при кардиальной патологии (нару­шения ритма, уменьшение сердечного выброса, нестабильность системного ар­териального давления) ишемические инсульты могут развиваться и без гемоди­намически значимых изменений во внутренних сонных артериях (Верещагин Н.В. и др., 1990; Суслина З.А. и др., 2001). Тем не менее, ультрасонографиче­ские характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной пато­логией являются важными показателями при определении прогноза и ограни­чения жизнедеятельности.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал нарастание час­тоты и выраженности гемодинамически значимых изменений у больных данной группы. Анализ ультрасонографических характеристик церебральной гемоди­намики на начальном этапе исследования показал, что гемодинамически зна­чимые изменения внутренней сонной артерии были у 38%, позвоночной арте­рии – 79% обследованных. Сочетанное поражение внутренней сонной артерии и позвоночной артерии определялась в 47% случаев. Общая частота выявления наиболее эмбологенных (гипоэхогенных и эхогенных гетерогенных) бляшек внутренней сонной артерии составила 19%. Изменения интракраниальной ар­териальной гемодинамики характеризовались, главным образом, нарастанием средней линейной скорости кровотока (ЛСК) по интракраниальным артериям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя ЛСК по передней мозговой артерии составила (М+м) 0,70+0,15 м/сек.

Анализ полученных ультрасонографических характеристик церебраль­ной гемодинамики, результатов клинических, морфологических (нейровизуали­зация) исследований и данные медицинского психологического тестирования (когнитивные нарушения) позволили выделить больных с признаками дисцир­куляторной энцефалопатии I (58 человек) и II (16 человек) стадии, что согласу­ется также с данными литературы (Лавров А.Ю. и др., 2005; Скоромец А.А., Никифоров А.М., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

При анализе медицинской документации отмечены неоднократно пере­несенные гипертонические кризы, преимущественно в легкой форме (47 боль­ных с ДЭ I ст.) и средней тяжести (20 больных, из них 15 с ДЭ I ст.). Множест­венные очаги по данным МРТ наблюдались соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст.- 11 больных и 62,5% случаев при ДЭ II ст. - 10 больных (P< 0,01). Лейкоареоз выявлялся в 56,2% при ДЭ II ст. (9 больных), при этом выражен­ный при ДЭ II ст. - в 12,5% случаев. Смешанная церебральная атрофия уста­новлена соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст. (11 больных) и 56,2% - при ДЭ II ст. (9 больных) (P< 0,01). Сочетание перивентрикулярного и субкор­тикального лейкоареоза при ДЭ I ст. не наблюдалось, при ДЭ II ст. оно отмеча­лось у 12,5% (2 больных).

Клинические неврологические и когнитивные нарушения при ДЭ обуслов­лены как непосредственным ишемическим повреждением, так и разобщением церебральных структур, главным образом, передних отделов коры, подкорко­вых образований и мозжечка (Левин О.С.. 1996; Дамулин И.В., 1997; Шмырев В.И. и др., 2000; Яхно Н.Н. и др., 2001; 2001а; Henerici M., 1995). Наиболее ха­рактерными неврологическими проявлениями служат пирамидные, псевдо­бульбарные и стато-локомоторные расстройства. В когнитивной сфере в на­шем исследовании чаще всего выявлялись нарушения нейродинамики, замед­ление психических процессов, инактивность и флуктуации мнестико-интеллек­туальной деятельности, модально-неспецифические нарушения памяти, рас­стройства регуляции произвольной деятельности, не достигающие, однако, степени выраженного дефекта. Последнее связано с включением в исследова­ние больных относительно молодого, трудоспособного возраста, а также с тем, что больные находились под наблюдением кардиолога, терапевта и получали лекарственные средства, воздействующие одновременно и на мозговую гемо­динамику (курантил, трентал, кавинтон, актовегин и т.п.).

Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном.

Открытое овальное окно (ООО), не так давно считавшееся нормальным вариантом строения межпредсердной перегородки, сегодня все чаще рассматривается в качестве основы для целого ряда патологических состояний. Ведущими среди них являются парадоксальная (ПЭ) эмболия и инсульт (Lechat P. et al., 1988; Sacco R.L. et al., 1989; Job F.P. et al., 1994).

Широкая распространенность (около 25% среди взрослого населения) ООО, его традиционное восприятие как варианта нормы, при одновременном накоп­лении данных о парадоксальной эмболии и ассоциированных с ООО патологи­ческих процессах, создают неоднозначную медико-экспертную ситуацию в практическом здравоохранении. Параллельно с неуклонным увеличением пуб­ликаций, демонстрирующих патологическую роль ООО, сохраняется недо­оценка профилактических мероприятий у лиц с данной аномалией и отрицание важности ее лечения даже после случившихся парадоксально-эмболических ос­ложнений (Meier B., Lock J.E., 2003). Налицо неопределенность решения во­просов медицинской и медико-социальной экспертизы о пригодности по со­стоянию здоровья к занятиям тем и/или иными видами спорта, некоторыми формами трудовой деятельности, службе в армии и других силовых подразде­лениях. Практически ни в одной из доступных ведомственных инструкций, по­священных медицинской экспертизе не удалось найти четких критериев оценки места ООО в решении вопросов пригодности человека к различного рода профессиональной деятельности.

Особо остро стоит вопрос о значении ООО в возникновении ишемических нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов), обусловленных механизмом ПЭ, у лиц трудоспособ­ного возраста (40-55 лет). С профилактических и медико-экспертных позиций принципиально важно не только своевременное выявление ООО, но и оценка риска развития готовности к парадоксальной эмболии (ГПЭ). ГПЭ – совокуп­ность условий, способствующих возникновению парадоксальной эмболии вследствие эмболозначимого праволевого шунта крови, возникающего при на­личии открытого овального окна.

С целью уточнения роли ООО и ГПЭ в решении вопросов медицинской экспертизы обследовано 14 здоровых лиц (призывники в возрасте 17-18 лет без шумов в сердце); 34 пациента с функциональными нарушениями сердечно-со­судистой системы без синкопальных состояний в анамнезе; 19 человек с функ­циональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся обмороками, 29 больных с инсультами неясной этиологии в анамнезе; 12 боль­ных с преходящими нарушениями церебрального кровообращения в анамнезе в виде транзиторных ишемических атак средней тяжести при отсутствии данных за АГ; 62 призывника с «невинными» шумами в сердце; 21 пациент с пролап-

Таблица 8

Распространенность ГПЭ при некоторых заболеваниях.

Заболевание

Число обследован­ных чел.

Частота обнаружения ГПЭ

Абс.

%

ФНССС без синко­пальных состояний

34

4

11,8

ФНССС с обморо­ками

19

6

31,6

Криптогенные ин­сульты

29

10

34,5

Транзиторные ише­мические атаки у лиц без артериаль­ной ги­пертензии

12

3

25

Примечание: ФНССС – функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы (син­дром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная астения, нейроциркуляторная дистония).

сом митрального клапана без синкопальных эпизодов; 19 пациентов с пролапсом митрального клапана при наличии обморочных состояний в анамнезе (табл.8). Данные анамнеза пациентов в представленных группах под­тверждались записями в амбулаторных и стационарных картах.

Помимо клинических исследований, определяемых основной патологией, для выявления ГПЭ всем пациентам выполнялась ПИКЭ с раствором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комлексом, включающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглице­риновую пробу. ПИКЭ является основным методом диагностики ГПЭ, так как обеспечивает имитационное моделирование ПЭ посредством на­блюдения за внутрисердечным движением микропузырьков кислорода, представляющих со­бой безопасный для здоровья вариант газовых микроэмболов.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»