WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Известно, что пациенты с дисплазией соединительной ткани имеют повышенный риск развития сосудистых осложнений, поэтому для выявления генетической предрасположенности к данной патологии были выбраны гены, ассоциированные с сосудистым тонусом и эндотелиальной дисфункцией. Молекулярно-генетическое исследование включало анализ 3 маркеров в гене NO-синтетазы 3 типа. Изучались: полиморфизмы 4a/4b в четвертом интроне, Т786С в 5`-конце гена, структурный полиморфизм G894Т в 7 экзоне, приводящий к замене Glu289 на Asp в данном ферменте, инсерционно - делеционный (I/D) полиморфизм гена ангиотензинконвертирующего фермента (ACE). В работе использован метод полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Исследование выполнено в лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой молекулярной кардиологии ГОУ ВПО СПбГПМА (научный руководитель – д.м.н., профессор В.И. Ларионова).

Рис. 1 Дизайн исследования

Математические методы исследования: статистические исследования выполнены при помощи пакета программ для персонального компьютера Microsoft Excel и пакета статистических программ SPSS 14.0. Использовались методы описательной статистики, критерий Стьюдента, критерий Фишера, критерий, коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты работы: на первом этапе проводилось изучение перинатального анамнеза, в результате которого выяснилось, что 86,5% (n=103) матерей детей имели отягощенный анамнез течения беременности. У 44,7% беременных матерей с отягощенным анамнезом отмечалось наличие только одного неблагоприятного фактора, например, таких, как угроза прерывания беременности, анемия, ОРВИ в различные сроки беременности, хронический пиелонефрит и т.д. Остальные матери имели комплекс факторов, неблагоприятно влияющих на развитие плода. Наиболее частым неблагоприятным фактором, отягощающим течение беременности, являлась угроза прерывания беременности на разных сроках, при этом стоит отметить, что у всех 100% матерей, имевших угрозу прерывания беременности, также наблюдались разной степени выраженности признаки соединительнотканной дисплазии. Нормально протекавшими срочными родами завершилось 77 беременностей (64,7%), 15 беременностей - преждевременными родами (12,6%), а 27 (22,7%) - осложненными родами (быстрые или стремительные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кесарево сечение по экстренным показаниям, гипоксия плода). Все дети имели сниженные показатели по шкале Апгар. Большинство обследованных пациентов на первом году жизни наблюдались неврологом с гипоксически-ишемической энцефалопатией (86,8%). Синдром двигательных нарушений отмечался у 51% пациентов, задержка психомоторного развития у 8,2% детей, синдром гипервозбудимости - у 10,2%, вегето-висцеральный синдром - у 4,1%, гипертензионно-гидроцефальный синдром - у 6%, задержка предречевого развития - у 12,3% детей.

Таким образом, в целом у матерей детей с соединительнотканной дисплазией, имело место отягощенное течение беременности, более частая патология родового периода, что проявлялось сниженными показателями шкалы Апгар и патологическими изменениями со стороны нервной системы, требовавших регулярных осмотров невролога, проведения инструментального обследования, лечения и осуществления активного комплекса мер, направленных на реабилитацию.

При анализе родословных пробандов выявлено, что в большинстве семей больных детей с дисплазией соединительной ткани наблюдается сегрегация гипертонической болезни, инсульта, ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника, варикозного расширения вен нижних конечностей. Так, в 33 из 43 (76,7%) семей больных детей с дисплазией соединительной ткани выявлены родственники I и II степени родства, страдающие гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и нарушением мозгового кровообращения (НМК). У 24 пробандов (55, 8%) отмечена отягощённость семейного анамнеза по ГБ, у 16 (37, 2%) по ИБС, у 15 (34, 9%) по НМК, у 13 (30, 2%) по варикозной болезни вен нижних конечностей, а у 7 - (16, 3%) - по сахарному диабету (СД), который, как известно, значительно утяжеляет течение сосудистой патологии. Характерно, что в большинстве семей наблюдалось сочетание нескольких отягощающих факторов. Сравнительный анализ родословных пациентов с соединительнотканной дисплазией и контрольной группы выявил достоверно более высокий обобщенный генетический риск развития сосудистой патологии. Результаты представлены на рисунке 2.

- р=0,03; - р=0,0005; - р=0,01; - р=0,0004

Рис.2 Обобщенный генетический риск развития сосудистой патологии у пациентов с дисплазией соединительной ткани и лиц контрольной группы

Клиническое обследование пациентов с дисплазией соединительной ткани выявило наличие астенического телосложения, дефицит массы тела разной степени выраженности (ИМТср.=16,45±2,52), дизгармоничное физическое развитие с преобладанием роста над массой тела. Так, дети с дисгармоничным физическим развитием с опережением ростовых показателей составили 55,5%, среди мальчиков - 60%, девочек - 46,7%. Среди мальчиков достоверно чаще встречались пациенты с дисгармоничным физическим развитием за счёт превалирования ростовых показателей над массой тела (р=0,027).

При объективном осмотре было выявлено большое количество фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии и диспластикозависимых изменений внутренних органов. Наиболее частыми фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани были: сколиоз, кифоз, деформации грудной клетки, плоскостопие, гипермобильность суставов, истончение кожи, варикозное расширение вен нижних конечностей, голубые склеры и т.д.

Диспластикозависимая патология внутренних органов была представлена малыми аномалиями развития сердечно-сосудистой системы (n =111, 93,2%). При этом наиболее часто встречались: пролапс митрального клапана, дополнительные хорды в полости левого желудочка, расширение корня аорты. Патология желудочно-кишечного тракта (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезия желчевыводящих путей) выявлена у 91 из 119 (76,5%), дыхательной системы (спонтанный пневмоторакс, буллезная эмфизема) у 5 из 119 (4,2%); мочеполовой системы (патологическая подвижность почек, расширение чашечно-лоханочной системы) у 39 из 119 (32,7%) обследованных и т.д.

Таким образом, широкий спектр патологических изменений, отмечаемый у большинства пациентов, объясняет тот факт, что пациенты с дисплазией соединительной ткани обычно предъявляют большое количество разнообразных жалоб и часто состоят на диспансерном учете у врачей разных специальностей.

Легкая степень тяжести дисплазии соединительной ткани выявлена у 58 (48,7%) из 119 детей, средняя степень определена у 45 (37,8%) из 119 обследованных, тяжелая степень отмечена у 16 (13,5%) пациентов.

Особое внимание уделялось изучению изменений нервной системы у детей с дисплазией соединительной ткани. Неврологические жалобы предъявляли 113 детей (94,9%). На основании жалоб и данных обследования у детей были выделены следующие синдромы: головной боли, дорсопатии, астенический синдром, синкопальные состояния, вегетативная дисфункция, энурез. У 59,3% детей выявлена мышечная гипотония. Наиболее часто встречались: синдром головной боли, дорсапатии, синдром мышечной гипотонии и синкопальные состояния.

Синдром головной боли отмечался у 42,8% пациентов (n=51). При изучении распространенности головных болей среди мальчиков и девочек с различными степенями тяжести дисплазии соединительной ткани получены достоверные различия между выраженностью дисплазии соединительной ткани и частотой головных болей в группе мальчиков, девочек, а также в общей группе (таблица 2).

Таблица 2

Частота головных болей (ГБ) в зависимости от степени тяжести дисплазии соединительной ткани

Степени

тяжести

Мальчики (n=78)

Девочки (n=41)

Всего (n=119)

с ГБ

(n =36)

без ГБ

(n= 42)

с ГБ

(n=15)

без ГБ

(n=26)

с ГБ

(n=51)

без ГБ

(n= 68)

I

II

III

11 (30,5%)

16 (44,5%)

9 (25,0%)

28 (66,6%)

12 (28,6%)

2 (4,8%)

3 (20,0%)

9 (60,%)

3 (20,0%)

16 (61,5%)

8 (30,8%)

2 (7,7%)

14 (27,4%)

25 (49,1%)

12 (23,5%)

44 (64,7%)

20 (29,5%)

4 (5,8%)

Р

0,002

0,035

0,0001

Согласно международной классификации головных болей (2004г), головные боли распределились следующим образом: цефалгии сосудистого генеза -70,6% (n = 36), головные боли напряжения - 15,7% (n = 8), головные боли, связанные с повышением внутричерепного давления, наблюдались у 7,8% (n = 4), головные боли, ассоциированные с аномалией Арнольда-Киари І типа, выявлены у двух пациентов (3,9%). Хроническая посттравматическая головная боль отмечалась у одного (1,9%) пациента, ребенок имел в анамнезе ушиб головного мозга II степени, последствия ушиба головного мозга. При использовании методов нейровизуализации у 12 из 51 детей данной группы диагностированы изменения анатомической структуры мозга. При проведении ультразвукового допплерографического исследования сосудов шеи и головного мозга выявлены следующие изменения: нарушения гемодинамики дизрегуляторного типа - у 49%, венозная дизгемия - у 27,4%, недостаточность позвоночных артерий - у 23,5%, гипертонус церебральных сосудов - у 15,6%, аномалии выхода позвоночных артерий - у 7,8%, вертеброгенные влияния на церебральную гемодинамику замечены - у 11,7% пациентов. Множественные деформации церебральных артерий, разомкнутый Виллизиев круг, нарушения гемодинамики органического генеза, дисплазия позвоночной артерии, патологическая извитость правой внутренней артерии, дистопия устья позвоночной артерии, нормальные показатели встречались в единичных наблюдениях. При проведении молекулярно-генетического исследования выявлена ассоциация цефалгического синдрома с носительством определенных генотипов и аллелей генов АСЕ и eNOS (таблицы 3,4).

Дополнительно было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи и головного мозга 15 детям без жалоб на головные боли, синкопальные и пресинкопальные состояния, у которых отсутствовали клинические нарушения церебральной гемодинамики. При этом у 11 из 15 пациентов (73,3%) выявлены допплерографические изменения, наиболее частые из них: венозная дизгемия - у 4 (26,7%) человек, нарушения гемодинамики дизрегуляторного характера - у 4 (26,7%). Варианты развития экстра и интракраниальных сосудов имелись у 40% (6 пациентов). Они проявлялись гипоплазией позвоночной артерии (1 ребенок), дистопией устья обеих позвоночных артерий (2 ребенка), дистопией задней мозговой артерии и правой внутренней сонной артерии (1 пациент), дисплазией правой позвоночной артерии (1 человек), патологической извитостью позвоночных артерий (2 пациента), удлинением левой внутренней сонной артерии (1 ребенок). У 2 пациентов выявлено наличие нескольких вариантов строения сосудов без каких-либо клинических проявлений, что свидетельствует о наличии хороших компенсаторных механизмов у этих детей.

Таким образом, отмечена высокая частота изменений магистральных сосудов головы у детей с дисплазией соединительной ткани, даже при отсутствии клинических нарушений церебральной гемодинамики, что следует учитывать в практической работе неврологов. В связи с этим наличие признаков дисплазии соединительной ткани – является показанием к более широкому применению инструментальных методов диагностики.

Таблица 3

Частота встречаемости генотипов и аллелей генов ACE, eNOS у детей с дисплазией соединительной ткани в зависимости от наличия или отсутствия синдрома головной боли (ГБ)

Генотипы

Мальчики

с ГБ

Мальчики

без ГБ

Девочки

с ГБ

Девочки

без ГБ

АСЕ

II

ID

DD

5 (20,8%)

14 (58,4%)

5 (20,8%)

15 (40,5%)

8 (21,7%)

14 (37,8%)

2 (25,0%)

3 (37,5%)

3 (37,5%)

7 (25,9%)

12 (44,5%)

8 (29,6%)

P

= 8,51, p=0,014

= 0,19, p=0,91

аллели

I

D

24 (50,0%)

24 (50,0%)

38 (51,3%)

36 (48,7%)

7 (43,8%)

9 (56,2%)

26 (46,4%)

30 (53,6%)

P

= 0,07, p=0,79

= 0,009, p=0,92

eNOS

4a4a

4a4b

4b4b

0 (0,0%)

5 (20,8%)

19 (79,2%)

1 (2,6%)

8 (21,1%)

29 (76,3%)

0 (0,0%)

3 (37,5%)

5 (62,5%)

0 (0,0%)

23 (79,3%)

6 (20,7%)

P

= 0,65, p=0,72

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»