WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Распределение больных основной и контрольной группы по локализации патологического процесса приведено в таблице 1.

Таблица 1

Локализация гнойных процессов в челюстно-лицевой области

Локализация

основная группа

больных

контрольная группа больных

абсцессы

флегмоны

абсцессы

флегмоны

Подчелюстная область

29 (30%)

6 (6%)

32 (32%)

5 (5%)

Передне – боковая поверхность шеи:

Верхняя треть

25 (25,5%)

12 (12,2%)

27 (27%)

10 (10%)

Средняя треть

18 (18,4%)

3 (3%)

15 (15%)

3 (3%)

Нижняя треть

4 (4%)

1 (1%)

6 (6%)

2 (2%)

Итого

76 (77,5%)

22 (22,4%)

80 (80%)

20 (20%)

Всего:

98 (100%)

100 (100%)

При анализе возрастной характеристики отмечено превалирование пациентов в возрасте 30 – 49 лет, составивших в основной группе 68,2%, в контрольной - 72%, что подчеркивает социальную значимость проблемы лечения больных с хирургической инфекцией. Как в основной, так и в контрольной группе соотношение мужчин и женщин близко к 2:1.

Время от начала заболевания до госпитализации в стационар у основной массы - 119 больных (58 - 59,1% больных основной группы и 61 - 61% контрольной группы) составило от 5 до 7 суток. При поступлении анамнестически у всех 198 больных были выявлены инициирующие факторы, которые привели к развитию абсцессов и флегмон мягких тканей:

- травмы - инфицированные гематомы и раны - у 11 (11,2%) в основной группе и у 13 (13%) в контрольной;

- пустулезные элементы на коже - у 21 (21,4%) в основной группе и у 23 (23%) в контрольной;

- периодонтит в стадии обострения - у 14 (14,2%) в основной группе и у 13 (13%) в контрольной;

- генерализованный пародонтоз (парадонтит) и множественный в т.ч. осложненный кариес - у 51 (52,0%) в основной группе и у 51 (51%) в контрольной.

Сопутствующие заболевания у больных с хирургической инфекцией имеют важное практическое значение. По сопутствующей патологии пациенты распределились следующим образом:

- множественный осложненный кариес: 33 (33,6%) больных в основной группе и 36 (36%) – в контрольной;

- частичная вторичная адентия: 35 (35,7%) больных в основной группе и 30 (30%) – в контрольной;

- фурункулез: 5 (5,1%) больных в основной группе и 7 (7%) – в контрольной;

- гепатит «В» и «С»: 3 (3%) больных в основной группе и 4 (4%) – в контрольной;

- артериальная гипертензия: 7 (7,1%) больных в основной группе и 5 (5%) – в контрольной.

Абсцессы и флегмоны мягких тканей челюстно-лицевой области у пациентов клинически манифестировали, помимо локальных изменений интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, белкового обмена, гемодинамических параметров, что подтверждает тяжесть общего состояния: при поступлении в стационар состояние средней степени тяжести имело место у 62 (63,3%) больных основной группы, 67 (67%) больных контрольной группы, удовлетворительное - 36 (36,7%) в основной группе и у 33 (33%) – в контрольной группе.

Как следует из представленного материала основная и контрольная группы сопоставимы по локализации гнойного процесса, половому и возрастному составу, времени от начала заболевания до госпитализации, инициирующим факторам, приведшим к развитию абсцессов и флегмон, сопутствующей патологии, степени тяжести общего состояния.

Диагностический алгоритм, примененный нами у больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии, включал следующие методы исследования:

  1. Физикальные методы (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
  2. Лабораторные методы исследования:

- (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма).

      1. Микробиологическое исследование (причем интраоперационное микробиологическое исследование в основной группе проводилось дважды: сразу после вскрытия гнойного очага и после интраоперационной обработки раны монооксидом азота, а так же на 3, 5, 7 сутки)
      2. Цитологическое исследование (интраоперационно, на 3, 5, 7 сутки)
      3. Инструментально – неинвазивные методы исследования:

- рентгенологическое исследование

- ультразвуковое исследование

Консультации смежных специалистов: терапевта, эндокринолога, анестезиолога.

Рентгенологическое исследование костей лицевого скелета (в двух проекциях: прямая и боковая) проведено у 120 больных (58 – основная группа и 62 – контрольная) для выявления наличия костных изменений: признаков остеомиелита, очагов деструкции, распространенности и степени выраженности остеопороза.

Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области проведено у 34 (34,6%) больных в основной группе и у 32 (32%) - в контрольной. УЗИ позволяло уточнить локализацию и протяженность гнойного очага. Полученные нами данные показали, что достоверность УЗИ в диагностике абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области составляет 87,8%.

Принятый нами диагностический алгоритм позволил у больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей ЧЛО точно установить локализацию, протяженность патологического процесса и в соответствии с этим выбрать оптимальный доступ и объем операции.

Результаты исследования.

Для реализации методики был использован медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон», разработанный в 1998 году группой инженеров НИИ Энергомашиностроения Московского государственного технического университета им. Н.Э. Баумана.

Аппарат «ПЛАЗОН» использовался в трех режимах лечения – режим коагуляции и режим деструкции и испарения нежизнеспособных тканей интраоперационно, посредством манипуляторов трех типов: стимулятора-коагулятора, коагулятора и деструктора, NO терапия в послеоперационном периоде.

Разработанная методика лечения заключалась в следующем: из мини-доступа производили эвакуацию гноя вакуумным электроотсосом, выполняли полноценную ревизию полости, брали материал для цитограммы и бактериологического исследования.

После разведения краев раны крючками, под контролем «глаза», с использованием подсветки выполняли тщательную некрэктомию, гемостаз.

После чего производили обработку гнойной полости плазменным потоком NO в режиме щадящей коагуляции и испарения нежизнеспособных тканей, с концентрацией оксида азота в зоне контакта с раной 2000 ppm, среднее время воздействия NO на рану 9 - 15 сек на 1 см2 поверхности. После чего вновь брали материал для бактериологического исследования. Санировали рану растворами антисептиков (перекись водорода 3%, диоксидин 0,5%). Вслед за тем производили дренирование раны двумя полихлорвиниловыми (ПХВ) – трубочными дренажами диаметром 0,4 см, причем дренажи устанавливали по типу проточно – промывной системы. Операцию заканчивали ушиванием послеоперационной раны узловыми швами. На послеоперационную рану накладывали асептическую повязку с диоксидином 0,5%.

Начиная с первых 12 часов после операции на перевязках после стандартной санационной обработки послеоперационной зоны и полости абсцесса (флегмоны) через дренажную систему производилась ежедневная аэрация патологического очага охлажденным плазменным потоком монооксида азота с кратностью 2 раза в сутки в течение первых 4 суток, затем - 1 раз в сутки. Использовали режим максимальной дозы NO (экспозиция 9 - 15 сек на 1 см2 поверхности). Следом производилась обработка линии швов и зоны перифокальной инфильтрации плазменным потоком NO с концентрацией оксида азота в зоне контакта с кожей 1500 ppm, среднее время воздействия NO на рану 9 - 15 сек на 1 см2 поверхности. Швы снимали на 10 сутки.

Всего за курс лечения выполняли от 13 до 15 сеансов NO терапии, в зависимости от характера течения раневого процесса.

Больным контрольной группы проводилось традиционное лечение, которое заключалось во вскрытие гнойной полости разрезом соответствующим размерам гнойного очага, ревизии раны и вскрытии гнойных затеков, некрэктомии, санации раны растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), дренировании раны перчаточно-марлевым дренажом с мазью на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин). Перевязки производили ежедневно (1 раз в сутки) с использованием антисептиков (диоксидин, хлоргексидин) и мазей на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин).

Антибактериальная терапия проведена у 86 (87,7%) больных основной группы и у 100 (100%) больных контрольной группы. 12 (12,2%) больным основной группы стартовую антибактериальную терапию не назначали. За период лечения показаний к назначению антибактериальной терапии также не было.

Эффективность антибактериальной терапии оценивали клинически на 2-3 день лечения, по результатам бактериологического исследования (чувствительность микрофлоры к антибактериальному препарату) и течения раневого процесса.

Стартовое лечение осуществляли антибактериальными препаратами, к которым возбудители данной патологии наиболее часто оказывались чувствительными по результатам микробиологического мониторинга больных отделения челюстно–лицевой хирургии за предшествующие 12 месяцев.

По результатам мониторинга назначали препараты с высокой биодоступностью: цефалоспорины (цефазолин, цефатоксим) и полусинтетические пенициллины (оксациллин). Учитывая широкий микробный пейзаж и наличие в нем в т.ч. анаэробных микроорганизмов назначались препараты имидазольной группы: метранидазол по 0,5 гр. 3 раза в день внутрь 15 (15,3%) пациентам основной группы и 22 (22%) пациентам контрольной группы.

Для суждения о динамике раневого процесса оценивали сроки исчезновения клинических проявлений воспаления, отторжения некроза, динамику лабораторных параметров, температурной кривой, уменьшения болевого синдрома, микробиологический и цитологический мониторинг.

Результаты физикальных методов исследования (осмотр, пальпация) при применении разработанной тактики показали значительное сокращение первой фазы раневого процесса – фазы воспаления. В основной группе не отмечено гнойного отделяемого по дренажу позже 2 суток, а в контрольной – полное очищение раны от гнойного экссудата и некротических тканей у большинства больных 74 (74%) удалось достичь только к 6-8 суткам. Сроки наложения вторичных швов у больных контрольной группы также коррелировали со временем наступления второй фазы раневого процесса – фазы регенерации: у 19 (19 %) больных вторичные швы наложены на 6 сутки, у 8 (8 %) – на 7 сутки, у 36 (36 %) – на 8 сутки, у 25 (25 %) – на 9 сутки и у 12 (12 %) – на 10 сутки.

Бактериологические посевы исследовали для определения динамики степени бактериальной обсемененности раны у больных основной группы интраоперационно дважды, затем на 3, 5, 7 сутки после операции, в контрольной – интраоперационно, на 3, 5, 7 сутки.

Цитологическое исследование выполнялось в обеих группах больных в аналогичные сроки: интраоперационно, затем на 3, 5, 7 сутки после операции для определения влияния монооксида азота на сроки течения фаз раневого процесса.

При изучении результатов количественного микробиологического мониторинга установлено, что у всех анализируемых пациентов (опытная и контрольная группы) после вскрытия гнойного очага из раны высевалось 108106 микробных тел.

При применении разработанной комплексной программы лечения было установлено, что начиная уже с интраоперационной обработки раны монооксидом азота и к 3 суткам количество микробных тел в ране значимо снижалось и составляло 10310: у 56 (58,3%) – 103 КОЕ/1г, у 22 (22,9%) – 102 КОЕ/1г, у 18 (18,7%) – 10 КОЕ/1г, а с 5 – го дня количество микробных тел в ране составляло у 23 (23,9%) – 10 КОЕ/1г, у 73 (76%) патогенные микроорганизмы из раны не высевались, в ране появлялись процессы эпителизации.

У больных контрольной группы, несмотря на проводимую стандартную терапию, количество микробных тел в ране сокращалось вдвое до (10310) только на 5 - 7 сутки от начала лечения: на 5 сутки у 34 (34%) - 103 КОЕ/1г,

у 5 (5%) - 102 КОЕ/1г, у 2 (2%) - 10 КОЕ/1г, на 7 сутки количество микробных тел у 38 (38%) - 103 КОЕ/1г, у 10 (10%) - 102 КОЕ/1г, у 11 (11%) - 10 КОЕ/1г.

На 10 сутки количество микробных тел было у 26 (26%) – 10 КОЕ/1г, у 74 (74%) патогенной микрофлоры не высевалось.

То есть, у больных основной группы этиологически незначимое количество патогенной микрофлоры или стерильность в ране достигнуты к 3,5 ± 0,7 суткам, у больных контрольной группы – к 8,7 ± 1,5 суткам. (р < 0,05).

При цитологическом исследовании у больных основной группы через 1 сутки в цитограммах преобладали (более 90% клеток) фагоцитирующие нейтрофилы, поврежденные ткани, перивазальный отек, множественные очаги тканевого детрита, имели место выраженные признаки нарушения микроциркуляции.

На 3 сутки преобладали макрофаги (более 60% от всех клеточных элементов), нейтрофилов было менее 20%. Определялась грануляционная ткань. Колоний бактерий не обнаруживалось. Отмечались явления ангионеогенеза, улучшалась микроциркуляция.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»