WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВ ПАВЕЛ АРДАЛИОНОВИЧ

МОНООКСИД АЗОТА В ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Дарвин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Конычев Александр Вячеславович

доктор медицинских наук

профессор Афанасьев Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».

Защита диссертации состоится «____» _____________2009 г в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «____» __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургической инфекции на сегодняшний день является важной и актуальной. Гнойно-септические заболевания ежегодно поражают миллионы людей, составляя 12 - 15% в структуре хирургических заболеваний и среди причин смертности населения от инфекционной патологии занимают ведущее место во всех развитых странах мира, при этом отмечается неуклонный рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО) (Александров М.Т. 2004, Лабазанов А.А., Козлов Н.П., Пекшев А.В. 1991, Протасов Ю.С., Судоргин С.С. 1990, Робустова Т.Г. 2003).

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний и раневой инфекции, в частности при локализации в ЧЛО, продолжает оставаться сложной и до конца не решенной задачей. Вскрытие (разрез), санация, дренирование гнойного очага в совокупности с антибактериальной терапией, симптоматическим лечением, наложение вторичных швов на очистившуюся рану занимают продолжительное время – в среднем более 20 койко-дней, а при распространенных гнойных процессах и при наличие сахарного диабета – до 40-60 койко-дней (Конычев А.В. 2006, Григорьян А.С. и др. 2001, Гришин Ю.М. и др. 2000, Кротовский Г.С., Зудин А.М., Мир-Касимов М.Р. 1999, Липатов К. В. и др.2002, Новгородский С.В. 1996, Пекшев А.В. 1991, Vanin A. F., Huisman А., Е. van Faassen 1997). При локализации гнойно-воспалительного процесса в ЧЛО особую актуальность приобретают проблемы косметического дефекта в отдаленном периоде, которые являются основанием для выполнения в последующем пластических операций у 8 – 15% оперированных больных и побуждают хирургов внедрять в клиническую практику малоинвазивные технологии и полузакрытые хирургические методы, обеспечивающие формирование минимального по физическим характеристикам рубца.

Стандартное применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с традиционным хирургическим вмешательством не всегда эффективно из-за растущей резистентности микробных штаммов к наиболее распространенным антибиотикам и невозможностью адекватной санации очага инфекции при применении традиционных технологий, что у 3-10% больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО приводит к прогрессированию патологического процесса с развитием тяжелых осложнений: гнойный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса, остеомиелит челюстей, сепсис (Робустова Т.Г. 2003, Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю. В. 1991, Стручков В.И., Стручков Ю. В. 1988, Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. 1975, Булынин В.И. и др 1998. Александров М.Т., Лабазанов А.А. 2004, В. Muller etc.2002).

За последнее десятилетие достигнут определенный прогресс в разработке методов хирургической обработки гнойного очага, которые должны сочетаться с дополнительными воздействиями на раневую поверхность: криотерапией, вакуумной обработкой, ультразвуковой кавитацией с обработкой пульсирующей струей жидкости, лазеротерапией (Фролова О.А. и др. 2000, Касымов А.И., Александров М.Т., Мухсинов М.Э. 1988, Козлов Н.П. и др. 1989, Покровский В.И., Семина Н.А. 2000, Полякова В.В. 1988, Ребизов В.Ю. и др. 1987, Светухин А.М. и др. 1999). Воздействие дополнительной энергии позволяет повысить эффективность санационных мероприятий в очаге инфекции, но их серьезными недостатками являются необходимость использования сложной, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов, опасность использования при локализации очага вблизи крупных сосудов и нервных стволов, что приобретает особую актуальность при локализации очага инфекции в ЧЛО.

В связи с этим особую актуальность при лечении абсцессов и флегмон ЧЛО приобретают разработка и внедрение в клиническую практику новых методов физического воздействия на раневую поверхность. Открытие в середине 80-х годов XX века эндогенного газообразного монооксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO – синтаз и выполняет функции универсального регулятора – мессенджера, явилось крупнейшим событием в биологии и медицине.

Экзогенный монооксид азота (NO) нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, активизирует антиоксидантную защиту, купирует инфекцию и ослабляет воспаление, активизирует фагоцитарную и секретирующую функции макрофагов, пролиферацию эндотелиоцитов и фибробластов, стимулирует регенерацию тканей, ускоряет заживление асептических и гнойных ран, в том числе и огнестрельных, а также ожогов с учетом дефицита эндогенного монооксида азота при раневой патологии (Кротовский Г.С., Зудин А.М., Мир-Касимов М.Р. 1999, Кротовский Г.С. и др. 1999, Пекшев А.В. и др. 2001; Александров М.Т., Лабазанов А.А. 2004, Пекшев А. В. и др. 1986, Платонова В. В. 1990). При этом методом электронного парамагнитного резонанса установлена диффузия экзогенного монооксида азота не только через раневую поверхность, но и через неповрежденные ткани, что открывает возможность его воздействия на глубокие патологические очаги.

Таким образом, гнойно-септические заболевания ЧЛО в связи с широким их распространением, большими материально-техническими затратами на лечение, не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами представляют чрезвычайно важную хирургическую проблему. Среди существующих методов лечения одним из перспективных является использование монооксида азота, но применение его в широкой клинической практике требует дальнейшего изучения его влияния на фазы раневого процесса, клиническое течение раннего и отдаленного послеоперационных периодов, особенно при локализации патологического процесса в ЧЛО, чему и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области путем сочетания активной хирургической тактики с терапией монооксидом азота.

Задачи исследования:

  1. Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области при применении традиционных методов лечения.
  2. Разработать методику малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота.
  3. Проанализировать действие монооксида азота на динамику клинических проявлений и этиологически значимого количества патогенной микрофлоры в гнойной ране, а также – на фазы раневого процесса.
  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, при применении разработанной методики лечения (сочетание малоинвазивного хирургического вмешательства с терапией монооксидом азота).

Научная новизна.

Разработана, экспериментально обоснована и клинически апробирована методика полузакрытого малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота.

Показано, что разработанная технология лечения оказывает выраженное положительное влияние на динамику микробной обсемененности и позволяет к 3 суткам достичь этиологически не значимого титра патогенных микроорганизмов в очаге у 100% больных.

Доказано, что разработанная комплексная программа лечения абсцессов и флегмон мягких тканей ЧЛО ускоряет очищение ран от гнойно-некротических тканей и микроорганизмов, стимулирует репаративные процессы, статистически значимо сокращает длительность первой и второй фаз раневого процесса.

Разработаны объективные критерии оценки отдаленных результатов хирургического лечения гнойно-воспалиительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы

Разработан комплексный метод лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, который позволяет значительно (на 40%) сократить сроки стационарного лечения.

Применение монооксида азота, полученного на аппарате Плазон, в сочетании с хирургическим вмешательством (вскрытие гнойного очага из мини доступа с наложением первичных швов и формированием проточно-промывной дренажной системы) позволяет быстро подавить рост микробной флоры, обеспечить адекватный отток экссудата и ускорить процессы репарации.

Использование монооксида азота в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на динамику показателей микробиологического мониторинга: к 3 суткам количество микробных тел в ране снижалось с 106103 до 10310, а к 5 суткам количество микробных тел в ране составляло 10 или патогенные микроорганизмы из раны не высевались.

Предложенный метод доступен для широкого применения в клинических условиях, не требует значительных финансовых затрат и в отдаленном периоде обеспечивает хороший косметический эффект у 96,6% оперированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Разработанный полузакрытый метод хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области, сочетающийся с воздействием на патологический очаг плазменным потоком экзогенного монооксида азота, позволяет повысить эффективность первичной санации, что проявляется снижением бактериальной обсемененности раны к окончанию операции более чем в 2 раза.
  2. Многокомпонентная терапия с применением монооксида азота в послеоперационном периоде, при лечении гнойных ран челюстно-лицевой области приводит к сокращению длительности первой фазы раневого процесса в 3 раза, второй фазы – в 1,8 раза. Включение в состав комплексной программы лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей монооксида азота оказывает выраженное бактерицидное, некролитическое, стимулирующее (ранозаживляющее) действие.
  3. Разработанная хирургическая методика позволяет сократить длительность стационарного лечения больных в 1,7 раза и получить в отдаленном периоде у 96,6% больных хороший косметический эффект.

Личное участие автора в получении результатов.

Автору принадлежит идея разработанной методики лечения. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя: проведение обзора литературных источников, непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств 198 больным с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, ретро- и проспективный анализ лечения с обработкой полученных данных.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные положения внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Сургутского государственного университета.

Апробация работы и публикации результатов.

Материалы диссертации доложены на IV - V открытых окружных конференциях молодых ученых (г. Сургут, 2003 – 2004г.), на научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2006г.), научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана (г. Красноярск 2006).

Диссертация заслушана и одобрена на научном проблемном Совете медицинского института Сургутского государственного университета (2008).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В отделении челюстно-лицевой хирургии Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» за период с 2004 по 2007 гг. было обследовано и проведено лечение 1050 больным с абсцессами и флегмонами мягких тканей ЧЛО. Разработанная методика лечения с включением терапии монооксидом азота применена у 98 больных (76 - с абсцессами и 22 - с флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области), составивших основную группу. Контрольную группу составили 100 больных (80 с абсцессами и 20 с флегмонами челюстно-лицевой области), сопоставимых по основным параметрам с больными основной группы, лечение которых проводилось традиционными методами.

Сопоставление больных основной и контрольной групп проводилось по следующим параметрам:

- локализация гнойного процесса,

- половой и возрастной состав,

- время от начала заболевания до госпитализации,

- инициирующие факторы, приведшие к развитию абсцессов и флегмон,

- сопутствующая патология,

- степень тяжести общего состояния.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»