WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ГАПОНОВА

ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ПРИ

РЕАКТИВНЫХ АРТРИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор А.М. Лила

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Ю. Барановский

доктор медицинских наук профессор В.И. Трофимов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится «____ » _____________ 2009 г. в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82

Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Лила А.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Термин «реактивный артрит» (РеА) как нозологическая форма впервые был предложен в 1969 г. финскими исследователями P. Ahvonen, K. Sievers u K. Aho, описавшими артрит у больных, перенесших иерсиниозный энтероколит (Ahvonen P. et al., 1969). Согласно современным представлениям, РеА подразделяется на 2 группы – урогенитальные (хламидийные) и постэнтероколитические (иерсиниозные, сальмонеллезные, кампилобактерные и шигеллезные). Частота РеА составляет 1-3% у больных, перенесших хламидийную и 1,5-4% (до 12%) – кишечную инфекцию. Хроническое течение заболевания наблюдается в 15-50% случаев и нередко является причиной длительной нетрудоспособности пациентов (Насонова В.А. и др., 2003; Hannu T. et al., 2005; Rihl M. et al., 2006). Артриты, развитие которых связано со стрептококковой, уреаплазменной, микоплазменной, вирусной и другими инфекциями, в настоящее время относятся к «артритам, связанным с инфекцией» (Braun J. et al., 2000).

Патогенетические механизмы РеА до конца не установлены. По мнению большинства исследователей, важную роль в патогенезе РеА играет дисбаланс цитокинов (Sieper J., 2004; Vhmiko S. et al., 2005; Anttonen K. et al., 2006; Schrader S. et al., 2007). Вместе с тем, результаты исследований цитокинового профиля у больных РеА противоречивы. По данным одних авторов, антибактериальный Тh1- иммунный ответ при РеА снижен в пользу Th2- иммунного ответа (преимущественный синтез ИЛ-4, ИЛ-10 и др.), в то время как другие исследователи указывают на провоспалительный цитокиновый профиль при РеА (гиперпродукция ИФ-, ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-12 и др.) (Braun J. et al., 1999; Penttinen M.A. et al., 2002; Bas S. et al., 2003; Rihl M. et al., 2004). Кроме того, доказана способность хламидий и иерсиний индуцировать цитотоксический Т-клеточный ответ, при котором происходит активация и пролиферация цитотоксических CD8+-T-лимфоцитов, оказывающих повреждающее воздействие на синовиальную оболочку сустава с развитием клинической картины артрита (Ackermann B. et al., 1997; Cohen E.S. et al., 2003; Gaston J.S.H., 2005).

Трудности диагностики РеА связаны с отсутствием общепринятых диагностических критериев, а также с широкой распространенностью клинически стертых форм заболевания, когда одни его симптомы отсутствуют, а другие слабо выражены (Насонов Е.Л., 2006; Kohnke S.J., 2004; Wakefield R.J. et al., 2004; Hannu T. et al., 2005; Leirisalo-Repo M., 2005).

Не менее актуальной является и проблема лечения РеА. Несмотря на доказанную связь РеА с вызвавшей его причинной инфекцией, в вопросах целесообразности и тактики лечения таких больных антибактериальными препаратами, по-прежнему, нет единой точки зрения. Большинство исследователей рекомендуют применение длительных курсов антибиотиков при урогенитальных РеА и не считают целесообразным их использование при постэнтероколитических РеА (Lauhio A. et al., 1991; Laasila K. et al., 2003; Colmegna I. et al., 2004). Вместе с тем, результаты плацебо-контролируемых исследований с назначением больным различных антибактериальных препаратов и их комбинаций до настоящего времени не смогли окончательно ответить на вопрос, целесообразно ли вообще их назначение при РеА, а также о длительности такой терапии.

Таким образом, широкая распространенность РеА, высокая частота хронических форм заболевания, отсутствие общепринятых диагностических критериев и единых подходов к лечению требуют дальнейшего изучения как клинико-иммунологических особенностей РеА, так и возможностей антибактериальной терапии этого заболевания.

Цель исследования:

Изучить клинико-иммунологические взаимосвязи у больных реактивным артритом различной этиологии и определить факторы, влияющие на течение заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения реактивного артрита и артритов, связанных с инфекцией.

2. Провести исследование ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных реактивным артритом и артритами, связанными с инфекцией.

3. Установить взаимосвязи между клиническими проявлениями и иммунологическими показателями у больных реактивным артритом.

4. Определить факторы, оказывающие влияние на течение реактивного артрита.

5. Разработать математическую модель оценки риска неблагоприятного течения реактивного артрита.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных РеА различной этиологии и артритами, связанными с инфекцией. Установлено, что для больных РеА характерна более высокая клиническая и лабораторная активность заболевания, частое отсутствие клинических симптомов предшествующей причинной инфекции, а также менее благоприятное течение заболевания.

Выявлено достоверное повышение общего количества лимфоцитов и их субпопуляций (CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов) в периферической крови у больных РеА хламидийной этиологии с текущей инфекцией в сравнении с группой больных урогенитальными РеА с инфекцией в анамнезе.

Установлено достоверное повышение содержания ФНО- и ИЛ-1 и снижение содержания ИЛ-4 и ИЛ-1Ra в сыворотке крови больных РеА по сравнению с группой здоровых лиц. У больных с хроническим течением РеА уровень ИЛ-6 в сыворотке крови был выше, чем у пациентов с затяжным и рецидивирующим течением заболевания.

Впервые показано наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем иммуноглобулина G в сыворотке крови больных РеА и активностью заболевания (суставным индексом, СРБ, СОЭ).

Установлены факторы риска неблагоприятного течения реактивного артрита и разработана математическая модель для прогнозирования его течения.

Практическая значимость работы

Выявлены клинико-лабораторные и рентгенологические особенности заболевания у больных РеА в сравнении с артритами, связанными с инфекцией. Показано, что у пациентов с РеА наблюдается носительство гена гистосовместимости HLA-B27, частая выявляемость причинной инфекции (хламидии, энтеробактерии) даже при отсутствии ее клинических симптомов, а также наличие клинических и рентгенологических признаков поражения илео-сакральных сочленений.

Установлено, что для диагностики синовита при клинически стертых формах течения РеА метод ультразвукового исследования суставов является достоверно более информативным по сравнению с рентгенологическим методом.

Созданная нами математическая модель для оценки риска неблагоприятного течения РеА может быть использована для оптимизации лечения таких больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных реактивным артритом в отличие от пациентов, страдающих артритами, связанными с инфекцией, наблюдается носительство гена гистосовместимости HLA-B27, частая выявляемость хламидийной или кишечной инфекции даже при отсутствии ее клинических симптомов, развитие клинически стертых форм заболевания, а также наличие асимметричного сакроилеита.

2. У больных урогенитальным реактивным артритом с наличием лабораторных признаков хламидийной инфекции наблюдается достоверное повышение как общего количества лимфоцитов периферической крови, так и отдельных их субпопуляций (CD3+, CD4+, CD8+-Т-лимфоцитов), что свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунитета у этих пациентов.

3. У больных реактивным артритом наблюдается достоверное повышение содержания ФНО- и ИЛ-1, а также снижение ИЛ-4 и ИЛ-1Ra в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых доноров, что свидетельствует о провоспалительном характере цитокинового профиля при этом заболевании.

4. Для больных реактивным артритом с неблагоприятным течением заболевания характерными являются: наличие персистирующей хламидийной инфекции, высокая клинико-лабораторная активность заболевания, высокий уровень иммуноглобулина G, а также позднее назначение базисной терапии.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора в исследовании заключалось в клиническом обследования больных, их лечении с последующим динамическим наблюдением, а также статистической обработке и анализе полученных результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на V Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), VII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Вологда, 2007), научно-практической конференции, посвященной 25-летию ревматологической службы Тюменской области (Тюмень, 2008).

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры терапии №1 им. Э.Э. Эйхвальда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также используются в практической работе СПбГУЗ «Городская больница №25 – Городской ревматологический центр», терапевтического и ревматологического отделений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и ревматологического отделения Ленинградской областной клинической больницы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 20 рисунками и 44 таблицами. Библиографический указатель включает 140 источников, из них 25 отечественных и 115 иностранных авторов.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных задач осуществлено на основе клинико-лабораторного обследования 105 пациентов – 86 больных РеА и 19 больных артритами, связанными с инфекцией.

Диагноз РеА у обследованных пациентов был верифицирован с использованием критериев, предложенных Э.Р. Агабабовой (2003). Согласно этой классификации, к большим критериям относятся асимметричный моно - или олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей и клинические проявления предшествующей урогенитальной или кишечной инфекции, к малым – доказательство триггерной роли инфекции. Среди больных РеА было 43 женщины и 43 мужчины. Средний возраст больных составил 31,8±1,3 года, средняя длительность заболевания до поступления в стационар - 27,9±5,6 месяца. Большую часть составили пациенты с хламидийным РеА - 58,2%, постэнтероколитический РеА был диагностирован у 20,9% больных. Нами также была выделена подгруппа больных РеА, носителей гена гистосовместимости HLA-B27, у которых были типичные клинические симптомы заболевания, однако этиологию РеА установить не удалось (20,9%). В исследование включались пациенты, ранее не получавшие базисные препараты (сульфасалазин или цитостатики) и длительную антибактериальную терапию.

Группу больных артритами, связанными с инфекцией, составили 19 пациентов (10 женщин и 9 мужчин), средний возраст – 35,1±3,4 года, средняя длительность заболевания – 2,5±1,2 месяца. Заболевание у этих больных развивалось преимущественно после носоглоточной инфекции.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, лабораторные и инструментальные методы. Оценка суставного синдрома включала подсчет болезненных и припухших суставов и суставного индекса Ritchie. Выраженность болевого синдрома, оценка активности заболевания врачом и пациентом проводились с использованием 10 см визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Влияние заболевания на функциональные возможности больного в повседневной жизни оценивали по индексу HAQ.

Лабораторное методы исследования включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение содержание общего белка и белковых фракций, трансаминаз, креатинина, С-реактивного белка (СРБ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов класса А, М и G. Иммунологическое исследование включало также определение содержания CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов и CD19+-В-лимфоцитов в крови больных иммуноцитохимическим (стрептавидин-биотиновым) методом и уровней цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФ-, ФНО- и ИЛ-1Ra) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием моноклональных антител. Кроме того, все пациенты были обследованы на носительство гена гистосовместимости HLA-B27 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»