WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

В I (контрольной) группе после окончания ИК (II этап исследования) показатели сократимости ухудшались, вместе с дальнейшим снижением показателей преднагрузки и ростом постнагрузки. Сi снижался на 15,31 %, ABF – больше всех прочих показателей данной группы – на 17,41 %, Асс – на 13,96 %, PV – на 12,10 %. SV и SVa ниже границы нормальных значений соответственно на 12,65 % и 8,03 %. LVETc возрастало на 4,73 % по сравнению с исходными значениями. СО и Si снижались на 15,38 % и на 19,13 %. TSVR, TSVRa и TSVRi возрастали соответственно на 25,82 %, 32,38 % и на 25,54 %.

Начиная с III этапа и до конца исследования происходило постепенное увеличение показателей сократимости. Максимальный рост большинства показателей приходился на IV этап: Ci увеличивался на 13,66 %, PV – на 18,36 %, ABF – на 17,39 %. Асс максимально возрастало на VI этапе исследования (на 17,10 %). Наиболее рано – к IV этапу – происходила нормализация показателей Асс и ABF, позднее – к V этапу – показателя PV. Позднее всех – к VI этапу исследования – приходил к нормальным значениям Сi. Показатели преднагрузки нормализовались быстрее: к III этапу – SVa (возрастая максимально – на 13,05 %, так же как и другие показатели на этом этапе: SV – на 13,36 %, Si – на 13,55 %), к IV этапу – SV и СО (максимальный рост на этом этапе – на 14,29 %), к V этапу приходит к норме Si. Наиболее поздно – к VII этапу – нормализовалось LVETc. Несмотря на незначительные изменения между этапами (на 1,12 – 2,71 %), динамика показателя характерна: до IV этапа происходило увеличение LVETc, а начиная с IV этапа – медленное снижение. На VII этапе исследования показатель LVETc был близок к своей исходной величине. Показатели постнагрузки на этапах с III по VIII постепенно снижались. Разница значений между этапами составляла 9,98 – 17,76 %. Первым нормализовалось TSVR – на VI этапе; TSVRa и TSVRi приходили к своим нормальным значениям только к VII этапу. Максимальный рост TSVR (на 14,53 %) и TSVRi (на 14,31 %) был отмечен на IV этапе исследования, TSVRa – на III этапе (на 17,76 %).

К концу исследования все показатели сократимости I группы больных превышали свои исходные значения: ABF – на 77,04 %, СО – на 62,03 %, Ci – на 61,73 %, PV – на 46,33 %, Асс – на 44,03 %.

Больные II и III групп имели достоверную положительную динамику основных гемодинамических показателей сократительной функции миокарда после ИК.

На II этапе отмечалось достоверно значимое увеличение показателей Acc, CO, ABF, Ci в III группе больных, получавших мексикор до и во время проведения ИК, по сравнению с показателями I группы. Данные изменения были максимально выражены на III этапе и затрагивали все анализируемые показатели сократимости (Сi выше на 24,59 %, ABF – на 24,51 %, PV – на 30,18 %, СО – на 19,84 %, Асс – на 13,80 % соответствующих показателей I группы больных), сохранялись до IV этапа исследования (показатели Ci, ABF, CO), а затем нивелировались и вплоть до конца исследования не имели достоверных отличий по сравнению с контрольной группой. В III группе больных на II этапе показатели Асс, СО, ABF, а на III этапе – все исследуемые показатели были достоверно выше, чем во II группе (PV выше на 26,28 %, ABF – на 25,00 %, СО – на 20,16 %, Асс – на 15,46 %, Сi – на 16,33 % соответствующих показателей II группы больных). С другой стороны, отмечалось достоверное снижение величины LVETc со II по IV этап включительно в сравнении с I группой больных, причем на II этапе исследования изменения в группах носили разнонаправленный характер (в то время, как LVETc в I и II группах на этом этапе возрастали, в III группе происходило снижение показателя на 9,00 %). На III этапе отмечались достоверно более низкие показатели постнагрузки по сравнению с контрольной группой: TSVRa было ниже на 25,71 %, TSVRi – на 22,99 %, TSVR – на 22,29 % соответствующих показателей I группы больных. В дальнейшем значимых отличий показателей ОПСС между III и I группами не выявлено.

Гемодинамические показатели II группы больных начинали достоверно превышать соответствующие значения показателей больных I группы с IV этапа, первым возрастало Асс (на 13,96 %). С V этапа достоверно увеличивался прирост показателей СО (на 11,36 %), ABF (на 13,24 %), Ci (на 20,00 %) и, в последнюю очередь, с VI этапа – PV (на 18,62 %). Данные отличия больных II группы по сравнению с контрольной сохранялись до окончания исследования. На VIII этапе Асс было выше на 16,49 %, Сi – на 16,40 %, PV – на 14,09 %, ABF – на 8,58 %, СО – на 7,50 % соответствующих показателей I группы больных. На этапах с VI по VIII показатели Ci, Si, CO, ABF больных II группы (а показатель Асс – начиная с V этапа исследования, PV – с VII этапа) достоверно превышали соответствующие значения показателей больных III группы. На VIII этапе PV была выше на 17,25 %, Асс – на 16,97 %, Si – на 14,96 %, Сi – на 13,89 %, ABF – на 10,19 %, СО – на 9,18 % соответствующих показателей III группы больных. Больные II группы на этапах с V по VIII имели достоверно более низкие показатели постнагрузки по сравнению с контрольной группой: TSVRi ниже на 13,92 – 22,16 %, TSVRa ниже на 7,95 – 17,12 %, TSVR ниже на 7,05 – 15,79 % соответствующих показателей I группы больных. Разница была максимальна на VI этапе по всем перечисленным показателям, постепенно уменьшалась к VIII этапу. Следует отметить, что среди показателей постнагрузки достоверные различия между II и III группой затрагивали лишь показатель TSVRi на VI и VII этапах: во II группе больных TSVRi ниже, чем в III группе, на 14,30 % и на 11,37 % соответственно.

Динамика показателя Ci как интегрального показателя наличия ОСН представлена на рисунке 1. Как видно из рисунка, этапы IV и начало V являлись «переломными» для больных II и III группы. В III группе Ci, достоверно возрастая на II, III и IV этапах исследования по сравнению с контрольной группой и достоверно превышая соответствующие показатели II группы на III этапе исследования, с V по VIII этапы не имел различий с I группой больных. С другой стороны, с V по VIII этапы возникал достоверный рост Ci во II группе больных по сравнению с I группой, а на VI – VIII этапах – и по сравнению с III группой больных. Данные факты наталкивают на мысль о возможности и целесообразности совместного применения данных препаратов у больных, перенесших КШ в условиях ИК, однако, в этом случае использование цитофлавина должно быть более ранним, вероятно, сразу после восстановления сердечной деятельности или после окончания ИК.

Рис. 1. Динамика Ci у пациентов 3-х групп

В I и II группах больных необходимость применения инотропной стимуляции миокарда после окончания ИК существовала в 100 % случаев. Однако общее количество симпатомиметиков в I группе было больше за счет наличия больных, которым использовались комбинации кардиотонических препаратов. В контрольной группе с целью оптимизации ИСМ и уменьшения дозировок, а также побочного действия каждого из препаратов, комбинация из двух препаратов использовалась у 13 человек (в среднем 1,45 симпатомиметика на 1 больного в группе). Во II группе во всех случаях необходимым и достаточным было применение одного препарата, что свидетельствует о меньшей выраженности сердечной недостаточности у больных II группы. В III группе, при использовании мексикора, необходимость в проведении кардиотонической поддержки после ИК возникла реже – у 60 % больных; во всех случаях использовалась монотерапия. Контрольная группа больных имела наибольшую интенсивность ИСМ: использовалось большее количество препаратов, их комбинации, предпочтение отдавалось препаратам с более выраженным инотропным действием.

Анализируя разброс значений доз ИСМ во всех группах необходимо отметить, что минимальные значения были сопоставимы между собой и находились в границах инотропных дозировок во всех трех группах. В абсолютных значениях дозы и сроки применения кардиотонических препаратов были ниже в группах больных, которым вводили цитофлавин и мексикор. Несмотря на то, что адреналин во II группе использовался почти в 4 раза реже, достоверной разницы между I и II группами больных по вводимым дозировкам не получено. Сроки же применения адреналина во II группе достоверно меньше (более, чем в 2 раза, в среднем на 14,77 ч). Дозы допамина были достоверно ниже во II (на 1,83 мкг/кг/мин) и III (на 2,57 мкг/кг/мин) группах по сравнению с контрольной. Аналогично, дозы добутамина также были достоверно ниже во II (на 1,66 мкг/кг/мин) и III (на 2,10 мкг/кг/мин) группах в сравнении с контрольной. Достоверных отличий между II и III группами по дозировкам кардиотонических препаратов не выявлено. Сроки применения ИСМ оказались достоверно короче во II группе на 14,77 – 20,37 ч, в III группе – на 25,75 – 28,54 ч, причем группы II и III достоверно отличались между собой по срокам использования кардиотонических препаратов. В группе применения мексикора отмечена наименьшая продолжительность ИСМ: всего 5,50 ± 0,50 ч. Длительность ИСМ представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Длительность инотропной стимуляции миокарда

Рис. 3. Сроки активизации больных после операции

При анализе сроков активизации исследуемых групп больных установлено, что больные в группах, где применялись цитофлавин и мексикор, достоверно быстрее просыпались (во II группе – на 7,15 мин, в III группе – на 9,45 мин по сравнению с контрольной), легче поддавались переводу на спонтанное дыхание (во II (во II группе – на 26,1 мин, в III группе – на 30,6 мин быстрее по сравнению с контрольной) и быстрее экстубировались (во II группе – на 70,9 мин, в III группе – на 74,1 мин), по сравнению с больными контрольной группы. С другой стороны, группы II и III не имеют достоверных отличий между собой по всем срокам активизации. Сроки активизации представлены на рисунке 3.

КТФК на 1 этапе характеризовалась примерно одинаковым снижением как доставки кислорода (D О2), так и потребления кислорода (V О2) во всех трех группах больных в среднем соответственно на 17,74 % и 22,66 % от нормальных значений. На 2 этапе в каждой группе отмечено дальнейшее достоверное снижение величин D О2 и V О2. Однако, в III группе имелись достоверные отличия D О2 по сравнению с показателями больных I и II группы. Показатель D О2 был достоверно выше, т. е. D О2 после ИК в III группе снижалась в меньшей степени, по сравнению с I и II группами больных. Показатели V О2 на 2 этапе также продолжал достоверно снижаться, примерно одинаково во всех трех группах. На 3 этапе отмечался его достоверный рост в каждой группе больных, однако во II и III группах он был более выраженным, происходила нормализация значений V О2. К 4 этапу изменения V О2 во II и III группах были незначимыми, тогда как в I группе показатель V О2 продолжал достоверно возрастать, нормализуясь. Значения A-V O2 и КУ О2 на всех этапах исследования во всех трех группах больных не выходили за рамки нормальных значений. Тем не менее, A-V O2 в I и II группах после окончания ИК (на 2 этапе исследования) достоверно возрастала (на 2,37 – 15,83 %), а на 4 этапе – достоверно уменьшалась (на 5,37 – 11,11 %). Изменения A-V O2 в III группе не имели значимых отличий между этапами исследования. КУ О2 в I и II группах больных на 2 и 3 этапах исследования умеренно возрастал, хотя достоверными изменения были только в I группе на 2 этапе. В III группе больных на 2 этапе КУ О2 оставался неизменным, в дальнейшем возрастая к уровню показателей I и II групп на 3 этапе. В конце исследования КУ О2 во II и III группах достоверно снижался по сравнению с предыдущим этапом, однако только в группе применения цитофлавина изменения значимо отличались от показателей контрольной группы больных. Это позволяет предположить об оптимальном соответствии доставки кислорода к тканям их метаболическим потребностям именно во II группе больных.

ВЫВОДЫ

  1. Мониторинг показателей центральной гемодинамики на основе метода трансэзофагеальной доплерографии позволяет проводить раннюю диагностику развития острых нарушений кровообращения с точным выделением ведущего патофизиологического синдрома ОНК при операциях реваскуляризации миокарда.
  2. Мониторный контроль с выявлением ведущего синдрома развития ОНК позволяет выделить следующие группы больных: во-первых, пациентов с гиповолемией, сохраненной сократительной функцией миокарда и различным уровнем постнагрузки; во-вторых, пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда и различными уровнями пред– и постнагрузки; в третьих, пациентов с нарушениями периферического кровообращения, сохраненной сократительной функцией и нормальными показателями преднагрузки.
  3. Выделение ведущего синдрома ОНК позволяет проводить дифференцированные мероприятия интенсивной терапии с последующей оценкой их эффективности в процессе мониторинга в режиме реального времени. Раннее выделение основной причины развития ОНК позволяет минимизировать агрессивные медикаментозные воздействия на организм и предупредить ятрогенные осложнения.
  4. Использование препаратов метаболического и антиоксидантного действия цитофлавина и мексикора в комплексе интенсивной терапии острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения улучшает показатели сократительной функции миокарда после операции. Это проявляется в уменьшении доз и сроков применения кардиотонических препаратов, улучшении показателей кислородотранспортной функции крови, их более быстрой нормализации после ИК, а также способствует ранней активизации больных после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»