WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
К нормальным значениям показатель приходит лишь к VII этапу исследования.
  • Показатели постнагрузки высоки исходно и ещё более повышаются после окончания ИК. На этапах с III по VIII мы видим их достоверное постепенное снижение, максимально – на V этапе (в то время, как приходит к норме Ci). Нормальных значений показатели достигают в разное время в следующей последовательности: сначала TSVR (к V этапу), затем TSVRi (к VI этапу), далее – TSVRa (к VII этапу исследования). Показатель МАР сохраняется незначительно повышенным (на 1,27 %) до VIII этапа исследования. Следует отметить, что динамика всех изменений показателей ОПСС у 52,78 % больных с I этапа и у 100 % больных со II этапа исследования происходит на фоне непрерывной в/в инфузии симпатомиметиков, продолжающейся вплоть до конца исследования.
  • Результаты оценки показателей гемодинамики у больных 3 группы

    Третью группу – 6 человек составили пациенты с нарушениями периферического кровообращения. У всех больных показатели сократимости миокарда сохранялись в пределах нормальных значений. Показатели преднагрузки также были нормальными (повышенная преднагрузка в данном случае может свидетельствовать о ятрогенной гиперволемии). Причиной ОНК явилось изолированное нарушение сосудистого тонуса.

    Выделены следующие группы больных.

    1. Пациенты с повышенной постнагрузкой (3 человека).
    2. Пациенты со сниженной постнагрузкой (3 человека).

    Мы сочли целесообразным представить эти группы раздельно, учитывая равное количество больных в группах, противоположные тенденции показателей ОПСС и, соответственно, разные подходы в ИТ данных состояний.

    Подгруппа с высокой постнагрузкой

    Исходные показатели больных 1 подгруппы 3 группы больных имели следующие особенности: показатели постнагрузки на I этапе исследования были умеренно увеличены, превышая верхнюю границу нормы: TSVR – на 12,00 %, TSVRa – на 30,72 %, TSVRi – на 25,00 %, МАР – на 25,22 %. Ci находился в пределах нормальных значений. Показатели сократимости с I этапа находились в рамках нормальных значений, недостоверно умеренно возрастая к концу исследования: Асс – на 27,62 %, PV – на 33,76 %. Показатели преднагрузки на всех этапах исследования находились в пределах нормальных значений, за исключением незначительного повышения LVETc на I этапе (на 4,36 % выше верхней границы нормы). В дальнейшем, до VIII этапа, значимых достоверных изменений не претерпевали, хотя SV и SVa на VII этапе достоверно увеличивались на 11,76 % и 12,11 %. К концу исследования SV возрастал на 26,42 %, SVa – на 25,97 %, LVETc уменьшалось на 12,35 %.

    На II этапе исследования отмечалось ещё большее увеличение постнагрузки, сопровождающееся снижением Ci ниже нормальных значений. TSVRa возрастало на 29,92 %, TSVR – на 21,85 %, TSVRi – на 21,83 %, МАР – на 14,22 %. Ci уменьшился на 29,62 %, становясь равным 1,83 ± 0,07 л/мин*м2. Аналогичные изменения, уменьшаясь ниже границы нормальных значений, претерпевали СО (снижаясь на 29,80 %), Si (недостоверно снижаясь на 26,62 %) и, особенно, ABF (снижаясь на 33,94 %).

    На III этапе отмечалось очень небольшое улучшение гемодинамических показателей. Показатели постнагрузки незначительно снижались: TSVRa – на 9,06 %, TSVR – на 6,50 %, TSVRi – на 6,52 %. Изменения МАР на этом и последующих этапах, за исключением VII этапа, были недостоверны. Ci возрастал на 13,11 %, оставаясь сниженным – 2,07 ± 0,03 л/мин*м2. ABF увеличивалась более всех прочих показателей – на 30,30 %. СО возрастал на 25,58 %, Si – на 21,71 %.

    На последующих этапах происходило дальнейшее снижение показателей постнагрузки. Разница показателей между этапами колебалась в пределах 5,47 – 14,53 %. TSVR нормализовалось на V этапе, TSVRi – на VI этапе, TSVRa – в последнюю очередь – на VII этапе исследования. МАР сохранялось незначительно повышенным (на 2,97 %) до конца исследования. Ci до VIII этапа продолжал медленно увеличиваться с шагом 3,61 – 10,45 %. К концу исследования Ci на 33,46 % был больше исходных значений. ABF, CO, Si также медленно возрастали. К концу исследования ABF увеличилась на 38,38 %, СО – на 32,77 %, Si – на 25,82 %, хотя достоверные изменения происходили на VII этапе (показателя Si) и на VIII этапе (показателей ABF и СО). Из всех параметров центральной гемодинамики больных 1 подгруппы наибольший коэффициент корреляции выявлен между показателями Ci и ABF (r = 0,99).

    Принципы ИТ данной группы больных следующие. Со II этапа исследования была начата инфузия вазодилататоров – изокет в дозе 0,46 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,43 – 0,48 мкг/кг/мин). На III этапе проводилась трехступенчатая коррекция НК под контролем мониторинга следующим образом; к каждой последующей ступени переходили при отсутствии эффекта от предыдущей.

    1. Продолжалась в/в инфузия нитратов с максимальным увеличением дозы изокета до 0,65 ± 0,04 мкг/кг/мин (0,58 – 0,73 мкг/кг/мин).
    2. Внутривенная инфузия ингибитора АПФ энапа (0,125 % раствор в ампулах по 2 мл) в разведении 2,5 мг на 50 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 15 минут под контролем показателей гемодинамики (со скоростью 200 мл/ч через инфузомат). Препарат вводился всем больным.
    3. Болюсное в/в введение 2 – адреноблокатора клофелина (1 мл 0,01 % раствора в разведении на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в медленно). Введение препарата потребовалось одному больному, доза составила 1,18 мкг/кг.

    Подгруппа с низкой постнагрузкой

    Исходные показатели центральной гемодинамики больных 2 подгруппы имели следующие особенности: показатели постнагрузки на I этапе исследования были несколько снижены (TSVRi на 6,72 %, TSVRa на 14,50 % ниже нормальных значений) или находились на нижней границе нормы (TSVR, MAP). Ci – в пределах нормальных значений. Показатели сократимости имели нормальные значения на I и всех последующих этапах исследования, не имея существенных достоверных различий между этапами.

    На II этапе исследования мы видели снижение показателей постнагрузки на фоне достоверного, но незначительного снижения Ci (на 2,94 %) и СО (на 2,36 %), остающихся в границах нормальных значений. TSVRi уменьшилось на 23,05 %, TSVR – на 22,88 %, TSVRa – на 17,15 %, МАР – на 24,76 %. Показатели постнагрузки на этом этапе принимали свои минимальные значения.

    На III этапе отмечался незначительный достоверный рост постнагрузки (TSVRi – на 2,24 %, TSVR – на 2,18 %, TSVRa – на 5,27 %, МАР – на 3,73 %). Сi вернулся к исходным значениям, достоверно увеличившись на 3,03 %. СО также достоверно возрастал, но всего лишь на 1,42 %.

    С IV этапа и до конца исследования происходил медленный рост показателей постнагрузки, максимально выраженный на IV этапе (TSVRi увеличилось на 15,67 %, TSVR – на 15,76 %, TSVRa – на 12,07 %, МАР – на 17,35 %). В дальнейшем поэтапный прирост показателей составлял 2,61 – 13,61 %. К IV этапу нормализовалось МАР, далее достоверно возрастая до VI этапа и на VIII этапе, становясь на 3,33 % выше верхней границы нормы в конце исследования. TSVR нормализовалось к V этапу, сохраняя, так же как и TSVRi, достоверную тенденцию к увеличению до конца исследования. На VIII этапе TSVR превышало исходные значения на 14,60 %. TSVRa и TSVRi нормализовались к VII этапу. В конце исследования TSVRa на 21,72 %, TSVRi на 14,35 % превышали свои исходные значения.

    Величина Ci на III и IV, а также на VII и VIII этапах исследования сохранялась неизменной, к последнему этапу увеличиваясь на 13,82 % по сравнению с первоначальной величиной.

    СО сохранял достоверный рост до конца исследования, увеличиваясь между этапами на 1,23 – 5,00 %, возрастая на 13,89 % к концу исследования по сравнению с исходными значениями.

    Проведя корреляционный анализ, мы не увидели в данной подгруппе четкой зависимости между какими – либо гемодинамическими параметрами.

    Данная подгруппа – это пример того, что неудовлетворительные цифры АД могут быть на фоне кажущегося отсутствия явлений НК: Ci сохраняется в пределах нормальных значений на всех этапах исследования, сократительная функция миокарда не нарушена, но отсутствие своевременной ИТ на II и III этапах исследования могут привести к развитию гемодинамического кризиса на фоне утраты ауторегуляции сердечно – сосудистой системы.

    Следует также отметить, что показатели ЦВД у больных 2 подгруппы были низкими (5 – 15 мм вод. ст.), тогда как показатели преднагрузки находились в рамках нормальных значений. В таких ситуациях приоритетом в лечении является нормализация сосудистого тонуса, а не проведение инфузионной терапии, что в дальнейшем может оказать неблагоприятное действие, т. к. объемная перегрузка нежелательна у больных, оперированных на сердце. Единственным исключением является анафилактический шок, когда необходимо быстро использовать все методы ИТ для стабилизации гемодинамики.

    ИТ данной группы больных имела следующие особенности.

    В одном случае падение ОПСС было обусловлено анафилактической реакцией на введение протамина после окончания ИК. В операционной была начата инфузия адреналина в дозе 0,25 мкг/кг/мин, что позволило, вместе с другими мероприятиями стабилизировать гемодинамику пациента. После перевода в ОРИТ инфузия адреналина в дозе 0,10 мкг/кг/мин продолжалась ещё в течение 90 минут; после нормализации показателей постнагрузки была прекращена без отрицательных последствий в дальнейшем.

    В других двух случаях применялось болюсное введение мезатона по 1 мг каждые 5 – 10 минут до стабилизации АД (в среднем 12,28 ± 0,37 мкг/кг). Общая доза не превышала 10 мг в каждом случае.

    Обобщая анализ показателей центральной гемодинамики 3 группы больных, можно сделать следующие заключения.

    1. В обеих подгруппах достоверные изменения между этапами исследования затрагивают показатели постнагрузки и Ci. В меньшей степени сказанное относится также к таким объемно – скоростным показателям сердечного цикла, как к СО (во 2 подгруппе) и ABF (в 1 подгруппе).
    2. Показатели постнагрузки в подгруппах претерпевают разнонаправленные изменения, конечной целью которых является нормализация показателей, происходящая в обеих подгруппах к VII этапу исследования.
    3. Показатели преднагрузки в обеих подгруппах сохраняются в рамках нормальных значений, практически не имея существенных достоверных различий между этапами.
    4. Показатели сократительной функции миокарда не страдают ни на одном из этапов исследования в обеих подгруппах.
    5. Гемодинамический профиль больных 1 подгруппы является ярким примером обратной зависимости Ci от TSVRi при прочих практически неизменных параметрах в процессе всего исследования.
    6. Гемодинамический профиль больных 2 подгруппы является примером утраты ауторегуляции сосудистого тонуса, когда при хорошей сократительной функции миокарда, нормальных показателях Ci и абсолютной нормоволемии больные демонстрируют клиническую картину НК с неудовлетворительными цифрами АД и снижением ЦВД. Проведение инфузионной терапии в данной ситуации как первого шага ИТ было бы ошибочным и нежелательным для больных кардиохирургического профиля. Мероприятия по нормализации сосудистого тонуса приводят к быстрому клиническому улучшению и не имеют негативных последствий.

    Оценка эффективности применения цитофлавина и мексикора при нарушениях кровообращения после кардиохирургических вмешательств

    Обследовано 59 больных ИБС, которым произведено коронарное шунтирование в условиях ИК. Больные были разделены на три группы:

    • I– контрольная (29 человек, которым производилась стандартная ИТ ОСН);
    • II– группа введения цитофлавина;
    • III– группа введения мексикора.

    Выделенные группы больных не имели достоверных различий между собой по полу и возрасту, тяжести исходного состояния, характеру перенесенной операции, длительности перфузии и ишемии миокарда.

    Не ставя целью изучать процессы на биохимическом уровне, мы провели оценку эффективности использования цитофлавина и мексикора с клинической точки зрения. В качестве показателей эффективности проводимого лечения оценивались: характер восстановления сердечной деятельности, частота возникновения нарушений ритма в постперфузионном периоде, динамика сердечной недостаточности. Для оценки раннего послеоперационного периода у больных анализировались следующие показатели: сроки активизации (учитывались сроки пробуждения, перевода на спонтанное дыхание и экстубации больных), интенсивность и продолжительность инотропной стимуляции миокарда. Производилось изучение КТФК.

    При оценке характера восстановления сердечной деятельности отмечено, что самостоятельное восстановление в синусовый ритм зарегистрировано у всех больных, получавших мексикор. У 37,93 % больных контрольной группы и у 35,00 % пациентов, получавших цитофлавин отмечено восстановление ритма в фибрилляцию желудочков, что потребовало проведения электрической дефибрилляции сердца. Оценивая частоту нарушений ритма сердца в восстановительном периоде, было отмечено развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий в 20,69 % (у 6 больных из 29 контрольной группы) и в 20,00 % (у 4 больных из 20 группы цитофлавина. При этом у пациентов, получавших мексикор не отмечено ни одного случая возникновения нарушений ритма в постперфузионном периоде.

    Неинвазивная диагностика параметров центральной гемодинамики осуществлялась с помощью монитора центральной гемодинамики «Hemosonic 100» и производилась в операционной и в течение первых 150 минут после перевода в ОРИТ (выделено VIII этапов исследования).

    На I этапе исследования больные всех трех групп не имели между собой достоверных различий ни по одному из гемодинамических показателей. Исходный гемодинамический профиль каждой группы больных характеризовался умеренным снижением сократимости: показатель Ci снижен на 14,40 – 21,60 %, PV – на 4,20 – 7,60 %, ABF – в меньшей степени – на 0,71 – 3,57 %, показатели СО и Асс находились на нижней границе нормальных значений. Показатели преднагрузки (SV, SVa) были близки к нижней границе нормальных значений или немного заходили за неё (Si – на 3,64 – 9,55 %). В сочетание с увеличенными показателями постнагрузки (TSVR превышало верхнюю границу нормальных значений на 22,07 – 32,53 %, TSVRi – на 32,86 – 45,18 %, а TSVRa – на 51,11 – 67,50 %) происходящее свидетельствовало о наличии гиповолемии.

    В дальнейшем, со II по VIII этапы исследования, больные в каждой из групп вели себя различным образом.

    Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






    © 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»