WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
  1. Величина LVETc является наиболее инертной, но и наиболее показательной в плане характеристики уровня преднагрузки. Будучи сниженной уже на I этапе исследования, она претерпевает наименее выраженные изменения (поэтапный прирост составляет 9,56 % – 4,69 % – 9,42 %) и наиболее поздно восстанавливается, приходя к норме лишь к VI этапу.
  2. Максимально выражены изменения SV и SVa при усугублении данного вида ОНК: их снижение достигает почти 30 % от исходных показателей на II этапе и почти 48 % на III этапе исследования. Изменения данных параметров остаются статистически значимыми на всех этапах исследования.
  3. Из объемно – скоростных показателей наибольшей чувствительностью обладает ABF, имея наиболее высокий коэффициент корреляции с параметром Ci (r = 0,98). Изменения ABF и Ci по этапам согласованно достоверны.
  4. СО нормализуется быстрее прочих показателей, что свидетельствует в пользу важности данного параметра для организма с точки зрения поддержания целостности его как системы.
  5. Показатели постнагрузки имеют тенденцию к более поздней нормализации (лишь к VII этапу); наибольшей инертностью обладает показатель TSVRа вместе с MAP. Тут же следует отметить отсутствие достоверных изменений величины МАР между этапами. Несмотря на то, что 46,15 % больных 1 группы (6 из 13) получали вазопрессорные препараты в различных дозах и различное время по длительности применения, все же мы видим нормализацию показателей ОПСС к 120 минуте после перевода в ОРИТ (с VII этапа), что свидетельствует об адекватности проводимой ИТ.

Результаты оценки показателей гемодинамики у больных 2 группы

Вторую группу – 36 человек – составили пациенты со сниженной сократительной функцией миокарда. У всех больных этой группы зафиксированы сниженные показатели сократимости. В зависимости от величин пред – и постнагрузки больные разделены на подгруппы.

      1. Пациенты со сниженной сократимостью, нормальными показателями преднагрузки и различным уровнем постнагрузки (20 человек):
  1. пациенты с высокой постнагрузкой (9 человек);
  2. пациенты с нормальной постнагрузкой (6 человек);
  3. пациенты со сниженной постнагрузкой (5 человек).
  1. Пациенты со сниженной сократимостью, с высокой преднагрузкой и различным уровнем постнагрузки (16 человек):
        1. пациенты с высокой постнагрузкой (13 человек);
        2. пациенты со сниженной постнагрузкой (3 человека).

Пациентов с нормальными показателями постнагрузки в данной подгруппе среди обследованных не оказалось.

2 группа больных наиболее многочисленна, что объясняется достаточно легко. Большинство больных, нуждающихся в операции на сердце, исходно имеют нарушения сократительной функции миокарда на фоне повторных ишемических атак или постинфарктного кардиосклероза.

Исходные показатели больных 2 группы (I этап исследования) имели следующие характеристики: показатели сократимости имели небольшое, с первого взгляда, снижение своих величин (PV – на 12,84 %, а Acc – всего лишь на 1,25 %). Но если учесть, что данные показатели зависят от возраста, а средний возраст 2 группы больных – около 50 лет, то снижение от границы нормальных значений увеличивается для Асс на 24,18 %, для PV – на 37,74 %. Показатели преднагрузки вели себя различным образом: SV, SVa находились близко к нижней границе нормы, LVETc было увеличено на 13,73 %, что в сочетании со снижением Асс также свидетельствовало об уменьшении сократимости; в то же время могла предполагаться скрытая гиповолемия. Нормальные цифры ЦВД (85 – 115 мм вод. ст.) также подтверждали предположение о возможном снижении ОЦК на фоне миокардиальной дисфункции. Отмечалось небольшое снижение СО (на 4,75 %) и более выраженное снижение Si (на 12,30 %). ABF снижена незначительно – на 8,93 %. Показатели постнагрузки значительно повышены: TSVR – на 38,87 %, TSVRi – на 41,62 %, а TSVRa – на 76,83 % выше верхней границы нормы. При этом повышение MAP незначительно – на 4,91 %. Следует отметить, что 52,78 % больным (19 из 36) уже на I этапе с целью стабилизации гемодинамики вводились вазопрессорные препараты. Ci исходно снижен на 24,00 % и составлял 1,90 ± 0,07 л/мин*м2, что свидетельствует о наличии выраженной недостаточности кровообращения у больных 2 группы уже с I этапа исследования.

На II этапе исследования вышеописанные нарушения гемодинамики статистически достоверно усугублялись: отмечено ухудшение показателей сократительной функции миокарда (Acc снижалась на 12,28 %, PV – на 11,79 % по сравнению с исходными показателями); уменьшались величины SV и SVa (на 15,54 % и 15,43 % соответственно) на фоне роста LVETc на 7,54 % по сравнению с I этапом исследования. Снижался СО на 13,12 % и Si на 15,72 %. Наибольшие негативные изменения из всех объемно – скоростных показателей сердечного цикла претерпевала ABF – снижение составило 16,08 %. Показатели постнагрузки ещё более возрастали: TSVR на 23,86 %, TSVRi на 23,88 %, TSVRa на 31,10 %. МАР возрастало несущественно и недостоверно. Ci уменьшился на 13,16 % и составил 1,65 ± 0,07 л/мин*м2.

Принципы ИТ данного вида НК были следующие. Мы исходили из факта наличия у всех больных сниженной сократительной функции миокарда и, следовательно, необходимости в проведении инотропной стимуляции миокарда с I или II этапа исследования. Сигналом к началу инфузии кардиотонических препаратов на I этапе (у 19 человек) служило падение АД ниже допустимых цифр. Использовали адреналин в дозе 0,06 ± 0,01 мкг/кг/мин (у 13 больных, в 68,4% случаев) или допамин в дозе 6,53 ± 0,52 мкг/кг/мин (у 6 больных, в 31,6% случаев).

Выход из перфузии у всех больных данной группы сопровождался необходимостью применения симпатомиметиков и в 80,6% случаев (у 29 больных) и потребовал кратковременного подключения наружного ЭКС. У 6 человек, получавших инфузию допамина на I этапе исследования, потребовалось усиление кардиотонической поддержки: у четверых доза допамина увеличена до 7,80 ± 0,37 мкг/кг/мин, ещё двое переведены на инотропную стимуляцию адреналином. Последний применялся у 32 человек из 2 группы больных на II этапе исследования (в 88,9% случаев). Доза адреналина в среднем составила 0,14 ± 0,01 мкг/кг/мин. К моменту перевода в ОРИТ 28 больным (77,8%) проводилась инфузия нитратов в дозе 0,17 ± 0,07 мкг/кг/мин с целью улучшения коронарного кровотока, уменьшения диастолической дисфункции миокарда и постнагрузки.

На III этапе основные гемодинамические показатели приближались к значениям, близким к исходным величинам. Достоверные отличия по сравнению с I этапом исследования имели лишь 3 показателя: Асс, PV и LVETc. После перевода в ОРИТ был отмечен некоторый рост сократимости: Асс увеличилось на 8,23 %, оставаясь ниже исходных значений на 5,06 %. PV практически не изменялась, оставаясь на 11,08 % ниже исходных значений. Значительно возрастали SV и SVa (на 24,08 % и 23,89 %) на фоне проводимой коррекции гиповолемии, принимая нормальные значения. LVETc при этом продолжало увеличиваться, хотя уже в меньшей степени – на 3,27 %, оставаясь достоверно выше исходных значений на 11,06 %. Отмечался хороший рост СО (на 17,52 %), Si (на 24,27 %) и ABF (на 22,43 %). Следует отметить, что показатели SV, SVa, CO, Si, ABF максимально возрастали именно на III этапе исследования. Показатели постнагрузки снижались: TSVR на 23,53 %, TSVRi на 23,76 %, TSVRa на 28,88 %, МАР на 6,10 %. Ci, возрастая на на 11,42 %, все еще оставался значительно сниженным (1,94 ± 0,05 л/мин*м2).

Несмотря на видимые улучшения, на этом этапе большинство исследуемых показателей не отражали нормализации сократительной функции миокарда, что требовало продолжения ИТ ОНК. Корректировка доз кардиотонических препаратов, выбор их оптимального сочетания и комбинация с вазодилататорами в ОРИТ позволили оптимизировать лечение данной группы больных.

После перевода в ОРИТ лечение проводилось более дифференцированно; выбор конкретной схемы ИТ с последующей оценкой её эффективности в процессе мониторинга определялся измеряемыми величинами пред – и постнагрузки, наличием ишемических изменений по ЭКГ.

Больным с III этапа исследования проводилась в/в инфузия кардиотонических препаратов катехоламинового ряда в комбинации с нитратами (изокетом) по следующим схемам.

Больным с нормальными показателями преднагрузки и высокой или нормальной постнагрузкой (15 человек) применяли добутамин в дозе 5,27 ± 0,26 мкг/кг/мин и нитраты в дозе 0,15 ± 0,01 мкг/кг/мин.

Больным с нормальными показателями преднагрузки и сниженной постнагрузкой (5 человек) использовали адреналин в дозе 0,11 ± 0,01 мкг/кг/мин в сочетании с нитратами в дозе 0,11 ± 0,01 мкг/кг/мин.

Больным с высокой преднагрузкой и высокой постнагрузкой (13 человек) использовали следующие комбинации препаратов:

  • добутамин в дозе 5,91 ± 0,86 мкг/кг/мин с допамином в дозе 4,76 ± 0,79 мкг/кг/мин – у троих больных;
  • добутамин в дозе 7,44 ± 0,57 мкг/кг/мин с допамином в дозе 5,95 ± 0,46 мкг/кг/мин и нитратами в дозе 0,17 ± 0,01 мкг/кг/мин – у двоих больных;
  • добутамин в дозе 6,52 ± 0,47 мкг/кг/мин с адреналином в дозе 0,08 ± 0,01 мкг/кг/мин и нитратами в дозе 0,14 ± 0,01 мкг/кг/мин– у восьми больных.

Больные с высокой преднагрузкой и сниженной постнагрузкой (3 человека) демонстрировали тяжелейшие нарушения центральной гемодинамики и клиническую картину декомпенсированной острой сердечно – сосудистой недостаточности. Использовались высокие дозы комбинаций кардиотонических препаратов:

  • адреналин в дозе 0,27 ± 0,02 мкг/кг/мин, допамин в дозе 10,00 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 9,00 ± 1,00 мкг/кг/мин – у двоих больных;
  • адреналин в дозе 0,47 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 8,50 мкг/кг/мин и нитраты в дозе 0,25 мкг/кг/мин – у одного пациента с отеком легких. Несмотря на проводимую ИТ, отчетливого ближайшего положительного результата у всех этих пациентов не отмечалось. Этой группе больных показано применение механических средств поддержки кровообращения: внутриаортальной баллонной контрпульсации или левожелудочкового обхода.

Мы видели на IV этапе исследования достоверный рост показателей сократимости, улучшение объемно – скоростных показателей и дальнейшее снижение постнагрузки: Асс возрастало на 12,27 % (максимальный рост на этапах исследования), нормализуясь. PV увеличивалась на 16,41 %. SV и SVa менялись достоверно, но менее значительно: возрастали на 8,10 % и 7,99 %. LVETc начинало медленно снижаться – на 3,84 % по сравнению с III этапом. Нормализовались показатели СО (возрастая на 13,37 %), Si (возрастая на 8,61 %) и ABF (возрастая на 16,03 %). Т. о. уже через 30 минут после перевода в ОРИТ вне диапазона нормальных значений оставалось лишь LVETc из данной группы показателей. Показатели постнагрузки к IV этапу исследования снижались, ещё превышая нормальные значения. Изменения были примерно в два раза менее выражены по сравнению с предыдущим этапом: TSVR и TSVRi уменьшились одинаково – на 12,87 %, TSVRa – на 15,20 %. МАР практически неизменно. Ci возрастал до 2,19 ± 0,06 л/мин*м2 (на 12,89 %).

К V этапу происходила нормализация практически всех показателей, за исключением LVETc, TSVRi, TSVRa и МАР (последний сохранялся немного повышенным – на 1,27 – 1,94 % до конца наблюдения). Рост Асс и PV составлял 10,10 % и 10,60 % соответственно. SV и SVa продолжали немного возрастать: на 13,11 % и 13,29 %. LVETc снижалось ещё на 4,14 %. Продолжали увеличиваться ABF (на 19,74 %), СО (на 16,10 %) и Si (на 8,61 %) по сравнению с предыдущим этапом. Снижение TSVR на 14,89 % достигало нормализации этого показателя. Однако TSVRi, снижаясь на 14,51 %, и TSVRa, снижаясь на 17,52 %, сохранялись повышенными на V этапе исследования. Ci к 60 минуте после перевода в ОРИТ нормализовался и был равен 2,56 ± 0,06 л/мин*м2 (рост на этом этапе максимален – на 16,89%). Состояние больных стабильно на фоне проводимой ИТ и не вызывало серьезных опасений.

В дальнейшем, к VII этапу исследования, происходила нормализация самых последних показателей (LVETc и TSVRa; TSVRi нормализовался к VI этапу). До VIII этапа продолжалось медленное достоверное улучшение всех гемодинамических показателей (на 3,38 – 11,66 %). Ci в конце исследования на 78,42 % превышал исходные значения, что свидетельствовало как об адекватно выполненном оперативном вмешательстве, так и о своевременной и достаточной коррекции данного вида недостаточности кровообращения.

Проведя анализ изменений основных гемодинамических показателей 2 группы больных, можно сделать следующие заключения.

  1. Обращает на себя внимание снижение исходных показателей сократимости, а также основных объемно – скоростных показателей сердечного цикла, в той или иной степени у всех больных этой группы. Клиническая картина также характерна, вынуждая уже с I этапа исследования с целью поддержания гемодинамики на удовлетворительных цифрах проводить мероприятия ИТ. Как уже отмечено выше, 19 пациентам проводилась инотропная стимуляция миокарда до начала основного этапа операции. Для корректной интерпретации показателей сократимости необходимо учитывать возрастной фактор.
  2. К III этапу исследования больные имеют близкие к исходным величины всех гемодинамических параметров, что достигается, однако, применением кардиотонических препаратов уже в 100 % случаев, и только лишь показатели сократимости достоверно хуже (Асс на 5,06 % и PV на 11,08 % ниже, а LVETc – на 11,06 % выше исходных значений). Это свидетельствует о значимости данных параметров в патогенезе развития данного вида НК.
  3. После перевода в ОРИТ, в отсутствие хирургической агрессии и на фоне оптимизации лечения – дифференцированного подхода в зависимости от показателей центральной гемодинамики, – мы наблюдаем неизменный достоверный рост показателей сократимости и основных объемно – скоростных показателей сердечного цикла, которые имеют различную величину и скорость прироста к 30 и 60 минутам наблюдения. На IV этапе исследования максимально возрастают Асс и PV, на V этапе – Ci, ABF, CO, Si (по сравнению с последующими этапами). Наиболее ранняя нормализация (к IV этапу исследования) отмечена у показателей CO, Si, ABF, Acc. Нормализация Ci происходит позднее – на V этапе, и по времени совпадает с нормализацией PV. К концу исследования мы видим следующее увеличение значений показателей сократительной функции миокарда (по сравнению с их исходными величинами): Асс возрастает на 49,24 %, PV – на 54,50 %. Наибольший прирост – на 95,29 % – обнаруживает показатель ABF.
  4. Так же, как и в 1 группе больных, отмечается наиболее высокий коэффициент корреляции (r = 0,99) между показателями Ci и ABF. Наиболее инертным показателем, так же, как и в 1 группе больных, является LVETc, причем на III этапе исследования мы видим самое длинное LVETc.
    Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»