WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
  • диаметр аорты на уровне Th5 – Th6 (Diam);
  • среднюю скорость кровотока в нисходящей аорте – ABF;
  • ЧСС (HR) по пульсирующему кровотоку в аорте;
  • Acc – ускорение – измеряется в начале систолы и не зависит от постнагрузки. Этот параметр коррелирует с величиной фракции выброса левого желудочка. Согласно закону Франка – Старлинга, ускорение также соответствует преднагрузке. Поскольку ФВ = SV/КДО, сочетанное изменение параметров SV и Acc косвенно отражает уровень преднагрузки;
  • LVET – время от открытия до закрытия клапанов аорты (время изгнания из левого желудочка); его разновидности – индексированное по ЧСС (LVETi = LVET + 1,65*HR) и скорректированное по формуле Базетта, не зависящее от ЧСС (LVETc = LVET/CC; СС = 60/HR).

На основании данных величин путем несложных расчетов определяются гемодинамические параметры 1-го порядка:

  • ударный объем SVa = ABF/HR; вносится допущение, что SVa – постоянный процент (около 70%) от ударного объема сердца, идущий в нисходящую аорту, т. к. SVa исключает величину коронарного и мозгового кровотока;
  • минутный объем сердца CO = 0,69 + MAP/ABF;
  • ОПСС, индексированное к кровотоку в аорте, TSVRa = 80*MAP/ABF.

Гемодинамические параметры 2-го порядка рассчитываются по полному сердечному циклу:

  • ударный объем сердца SV = CO/HR;
  • общее периферическое сосудистое сопротивление TSVR = 80*MAP/CO;
  • PV – пиковая скорость кровотока (пик кривой доплера). Эта величина характеризует сократимость левого желудочка, однако оценивать ее необходимо в сочетании с величиной TSVR, т. к. увеличение постнагрузки вызывает уменьшение PV (поток понижается перед давлением).

Индексированные по площади поверхности тела (BSA) гемодинамические показатели:

  • сердечный индекс Ci = CO/BSA;
  • ударный индекс Si = SV/BSA;
  • индекс ОПСС TSVRi = TSVR*BSA.

Категории измеряемых гемодинамических параметров.

  1. Преднагрузка.

Монитор не имеет возможности непосредственного измерения конечно – диастолического давления или его эквивалента – КДО левого желудочка. Об уровне преднагрузки можно судить косвенно по сочетанному изменению следующих объемных и скоростных параметров: SV (ударный объем), Acc (ускорение), LVETi (время изгнания из левого желудочка).

Интерпретация сочетанного изменения указанных показателей представлена в таблице 2.

Таблица 2

Интерпретация изменения объемно – скоростных показателей

SV

Acc

LVETс

Гемодинамическая ситуация

снижен

нормальное или повышенное

уменьшено

гиповолемия

снижен

снижено

нормальное или увеличено

снижение сократимости

повышен

снижено

увеличено

увеличение преднагрузки в сочетание со снижением сократимости

  1. Сократимость.
    • Acc (ускорение);
    • PV (пиковая скорость кровотока).
  2. Постнагрузка.
    • TSVRa (ОПСС, индексированное к аортному кровотоку);
    • TSVR (расчетное ОПСС);
    • MAP (среднее АД);
    • Diam (диаметр аорты на уровне Th5 – Th6).

«Hemosonic 100» может быть использован при проведении анестезии или в отделении интенсивной терапии у больных с массой тела от 15 до 150 кг.

Монитор характеризует компактность, простота и наглядность выводимых, постоянно обновляемых в автоматическом режиме параметров центральной гемодинамики, которые можно представить на экране в виде шкал, таблиц и графиков (за последние 24 часа), а также сохранить в памяти 10 последних проведенных исследований. Положительным моментом также является расчет индексированных показателей в соответствии с площадью поверхности тела пациента. Наглядным и доступным пониманию является окно профиля пациента, в котором каждый гемодинамический показатель отображается в виде горизонтальной линии контрастного цвета, соответствуя определенному значению на вертикальной шкале. Диапазон соответствующих нормальных показателей представлен в виде прямоугольников более светлого оттенка. Это дает возможность врачу немедленно оценивать гемодинамические показатели в их отношении к диапазону нормальных значений для данного пациента, основанному на его возрасте и антропометрических данных.

Постановка транспищеводного датчика проводилась в операционной после индукции в анестезию, показатели фиксировались на следующих этапах:

  • исходные данные до начала основного этапа операции, после стернотомии и разведения грудины, до начала ИК (I этап);
  • после окончания ИК, сведения грудины и окончания операции (II этап);
  • после перевода в ОРИТ продолжали регистрацию гемодинамических показателей в течение еще 2,5 часов раннего послеоперационного периода: исходные данные после поступления в ОРИТ (III этап);
  • далее регистрацию показателей производили каждые 30 минут на фоне проводимой интенсивной терапии соответственно состоянию пациентов до момента их пробуждения и/или стабилизации сердечной деятельности (IV – VIII этапы).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе деления больных на группы лежит патофизиологическое обоснование развития недостаточности кровообращения с выделением ведущего синдрома: гиповолемии, недостаточности насосной функции сердца, нарушения сосудистого тонуса.

Обследовано 55 пациентов. В соответствии с выделяемыми категориями гемодинамических параметров исследуемые больные были отнесены к следующим группам.

  1. Пациенты с гиповолемией, сохраненной сократительной функцией миокарда и различным уровнем постнагрузки – 13 человек.
  2. Пациенты со сниженной сократительной функцией миокарда и различными уровнями пред– и постнагрузки – 36 человек.
  3. Пациенты с нарушениями периферического кровообращения, сохраненной сократительной функцией и нормальными показателями преднагрузки – 6 человек.

Выделенные группы больных не имели достоверных различий по полу и возрасту. У всех больных 2 группы были достоверно более длительными время ишемии миокарда и продолжительность ИК. По характеру перенесенного оперативного вмешательства больные разделились следующим образом между группами: все больные ИБС, оперированные на работающем сердце, вошли во 2 группу. Поэтапно средние величины основных гемодинамических показателей больных имели достоверные различия между группами.

Результаты оценки показателей гемодинамики у больных 1 группы

Первую группу – 13 человек – составили пациенты со сниженными показателями преднагрузки при сохраненных показателях сократительной функции миокарда. Показатели постнагрузки были повышены (у 7 человек) или снижены (у 6 человек). Исходный гемодинамический профиль пациентов 1 группы (I этап исследования) имел следующие особенности: нормальные показатели сократимости (Acc, PV); признаки скрытой гиповолемии, в пользу чего свидетельствовали следующие аргументы: некоторое укорочение LVETc (314,50 ± 10,49 мсек), показатели SV, SVa близки к нижней границе нормы, предположение о наличии гиповолемии подтверждалось низкими цифрами ЦВД – 10 – 35 мм Н2О; высокие значения показателей постнагрузки (TSVR, TSVRa, TSVRi, MAP), превышающие верхнюю границу нормы на 13,20 – 35,50 % (особенно TSVRa – 2439,00 ± 100,70 дин/с/см5); умеренное снижение Ci 2,40 ± 0,10 л/мин*м2.

После окончания ИК, на завершающем этапе операции (II этап исследования) прослеживалась следующая динамика: показатели сократительной функции сохранялись без существенных изменений; больные демонстрировали очевидные признаки снижения преднагрузки (уменьшалось LVETc – на 8,52 % по сравнению с исходными показателями, SV и SVa опускались ниже границы нормальных значений, становясь меньше исходных показателей на 29,12 % и 28,95 % соответственно, снижалась ABF на 26,89 %, снижался CO на 22,93 %, снижался Si на 23,26 %), показатели постнагрузки возрастали на 25,26 % (TSVTi), 25,66 % (TSVR), 30,33 % (TSVRa), Ci снижался на 23,33 %, становясь равным 1,84 ± 0,08 л/мин*м2.

После перевода в ОРИТ (III этап исследования) отмечалось ещё большее усугубление вышеописанных нарушений кровообращения: показатели сократимости не страдали; показатели преднагрузки, так же как и основные объемно – скоростные показатели сердечного цикла, продолжали снижаться (ещё более укорачивалось LVETc – на 15,87 % по сравнению с I этапом исследования, SV и SVa уменьшались на 47,32 % и 47,46 % соответственно по сравнению с исходными показателями, ABF меньше исходных значений на 31,12 %, СО меньше исходных значений на 26,33 %, Si меньше исходных значений на 32,17 %); отмечался ещё больший рост постнагрузки: TSVR увеличивалось на 32,40 %, TSVRi – на 32,34 %, TSVRa – на 37,70 % по сравнению с показателями I этапа исследования, Ci уже был равен 1,75 ± 0,10 л/мин*м2 (меньше исходной величины на 27,08 %). Следует отметить, что только уменьшение показателей LVETc, SV, SVa и Si носило достоверный характер, тогда как изменения показателей Ci, ABF, CO и постнагрузки были статистически незначимы. С другой стороны, все перечисленные показатели, а также TSVR, TSVRi, TSVRa статистически достоверно изменялись по сравнению с I этапом исследования.

Больные 1 группы не получали адекватной коррекции гиповолемии на интраоперационном этапе. Показатели ЧСС, АД (систолического, диастолического, среднего), а также ЦВД (т. е. те параметры, за которыми мы привыкли рутинно наблюдать) у всех пациентов сохранялись удовлетворительными, систематическое лечение не проводилось. Комплекс ИТ был начат лишь после перевода в ОРИТ. Тем не менее, мы видим удручающую картину показателей центральной гемодинамики к III этапу исследования: резкое снижение Ci, достоверное снижение Si и выраженное падение SV, SVa, неизменный рост постнагрузки. Все это свидетельствует о необходимости ранней коррекции данной формы ОНК, ещё на II этапе, сразу после окончания ИК.

Лечение данного ОНК проводили в два этапа; первоочередной задачей стояла ликвидация гиповолемии. Восполнение ОЦК проводили растворами коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2 при условии сохранения уровня Ht не менее 30 – 33 %. В качестве коллоидов использовался гелофузин (B. Braun, Германия) В качестве кристаллоидов использовали раствор Хартмана. Второй этап ИТ включал оценку постнагрузки. При ее возрастании дополнительно применяли вазодилататоры (у 7 больных). Использовались нитраты, а именно в/в инфузия изокета в дозе 0,16 ± 0,01 мкг/кг/мин. При уменьшении постнагрузки (у 6 больных) проводилась инфузия допамина в дозировке 4,24 ± 0,33 мкг/кг/мин.

С IV по VIII этапы на фоне проводимой ИТ мы видели отчетливую положительную динамику, к VII этапу происходила нормализация всех показателей центральной гемодинамики. Показатели сократимости, находясь в диапазоне нормальных значений на всех этапах исследования, все же имели тенденцию к некоторому росту, хотя достоверными являлись лишь изменения PV на IV этапе и Асс на V этапе исследования. Асс к VIII этапу увеличивалось на 45,32 %, PV – на 37,23 % по сравнению с исходными значениями. Показатели преднагрузки нормализовались к IV (SV и SVa) и VI (LVETc) этапам исследования. Прирост SV и SVa на IV этапе составил соответственно 14,58 % и 14,35 %, на V этапе был максимален – 19,38 % и 19,63 %, далее постепенно уменьшался и на VIII этапе был равен 9,11 % и 9,18 % соответственно по сравнению со значениями предыдущего этапа. Изменения LVETc между этапами носили менее выраженный характер: на IV этапе прирост был максимален и составлял 9,56 %, на V – почти вдвое ниже – на 4,69 %, вновь увеличиваясь к VI этапу – на 9,42 %. К VIII этапу изменения достоверны, но минимальны – на 1,96 %. ABF имела достоверный рост с IV (на 18,42 %) по VI (на 20,29 %) этапы, нормализуясь к V этапу, когда увеличение ABF между этапами исследования достигло наибольших значений среди всех гемодинамических показателей и составило 27,78 %. Si достоверно увеличивался с IV по VIII этапы, нормализуясь также к V этапу. СО быстрее прочих показателей достигал нормальных значений – к IV этапу (увеличиваясь на 14,70 %), далее достоверно возрастал на 23,37 % к V этапу и на 17,11 % к VI этапу; на VIII этапе исследования прирост составлял лишь 7,63 %. К V этапу исследования (через 60 минут после перевода в ОРИТ) все объемно – скоростные показатели сердечного цикла и показатели постнагрузки приходили к цифрам, близким к своим первоначальным значениям. На этом этапе наблюдался максимальный прирост всех показателей (от 19,34 % до 27,78 %), за исключением LVETc, имевшей «прорыв» на IV этапе исследования. К VIII этапу изменения минимизировались до 1,96 – 9,18 %. Показатели постнагрузки с IV по VI этап достоверно снижались. К VI этапу происходила нормализация TSVR и TSVRi; TSVRa и MAP достигали нормальных значений к VII этапу исследования. Несмотря на более позднюю нормализацию показателей данной группы, также максимальные изменения происходили на V этапе (к 60 минуте в ОРИТ). Наиболее выражены были изменения показателя TSVRa: к 30 мин. – снижение на 20,89 %, к 60 мин. – на 25,80 %, к 90 мин. – на 18,62 % и к 150 мин. – на 9,43 %. Наименее выражены изменения TSVRi: на IV этапе – на 17,33 %, на V этапе – на 22,58 %, на VI этапе – на 16,67 %, на VIII – на 8,30 %. Динамика показателя TSVR занимала промежуточное положение и равна соответственно 17,64 %, 22,62 %, 16,55 % и 8,32 % с IV по VIII этапы исследования. Нормализация Ci происходила к V этапу (достоверный рост с IV по VI этапы соответственно на 14,29 %, 24,50 % и 16,87 %) и совпадала по времени с нормализацией показателей SV, SVa, ABF, Si. К VIII этапу исследования Ci превышал исходные значения на 40,42 %.

Анализируя картину изменений основных гемодинамических показателей 1 группы больных, можно сделать следующие заключения.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»